心胸外科1.ppt

1、胸部损伤CHEST INJURY，哈尔滨医科大学第一临床医学院胸外科，胸腹联合损伤，概述、肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺激震损伤、心脏损伤，第一节概述、1、概述2、分类3胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨腔：密闭且负压胸内组织器官：肺、气管、食道、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。 胸部损伤概论，胸部损伤概论，胸部生理：骨性胸廓：保持胸内脏器官对保护呼吸胸膜腔干预的支持：维持纵隔中央，保持肺膨胀膈肌：隔开不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸，胸部损伤概论生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器官压迫，碰撞， 扭转胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气

2、横膈膜破裂：横膈膜疝，根据损伤暴力的性质：钝性伤透伤根据损伤引起的胸膜腔与外界的连通与否：闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界的非连通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界的连通，胸部损伤概论-，分类，1， 院前急救处理：内容：基本生命支持严格的胸部损伤处理原则：呼吸顺畅维持，氧气控制外出血，补充血容量镇痛固定长骨骨折，保护脊柱迅速运输现场特殊急救处理，胸部损伤概论4，食管破裂5，胸腹联合伤6，胸壁大块缺损7，胸内残留大异物， 胸部损伤概论急诊室开胸手术、急诊室开胸探查指征： 1、渗透性胸伤严重休克者2、渗透性胸伤垂死者，并怀疑急性心脏压塞的存在。 第二节肋骨骨折，临床表现治疗，肋骨骨折(RIB FRACTUR

3、E )，分类： 1根肋骨骨折多根肋骨骨折异常呼吸运动常见部位： 47肋。 病因：直接暴力：骨折内屈间接暴力：骨折外屈病理性骨折、胸部损伤肋骨骨折、肋骨骨折，病理生理：肋骨骨折能刺穿胸膜、肺气胸、血胸、皮下气肿及血痰。 多根肋骨连枷胸(反常呼吸运动现象):吸气时胸廓内陷呼气时-外膨。 肺内气体的反复交换CO2积存纵隔扑动：大血管扭转影响血液回流、胸部损伤肋骨骨折，临床表现：胸痛：呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛(直接间接)骨摩擦感异常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部x线片：胸部损伤治疗：原则： 1，镇痛2，清洁呼吸道分泌物3，固定胸廓4， 并发症防治，胸部损伤肋骨骨折-治疗，胸部损伤肋骨骨折-

4、治疗，闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清洁呼吸道分泌物：固定：并发症防治。 闭合性多根肋骨骨折：镇痛：固定： 1，局部加压绷带固定2，胸廓牵引固定3，切开内固定呼吸器分泌物：防治并发症：胸部损伤肋骨骨折-治疗，开放性肋骨骨折：第三节气胸，闭合性气胸开放性气胸张力性气胸，病因： 1，肺组织、气管、支气管、食道破裂，空气逃至胸膜腔。 2、胸壁伤口破胸膜，胸膜腔与外界联系，是由外界空气进入引起的。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸，胸部损伤-气胸-闭合性气胸，定义：气体积存在胸膜腔，气体不再进入胸膜腔，气胸稳定，胸腔内压力在大气压以下。 病生： 1、改变伤侧胸膜腔积气伤侧肺压迫萎缩肺

5、呼吸面积小肺通气减少气功可减少通气血流比率的丧失。 2 .伤侧胸膜腔的积气纵隔无论是被压在键侧肺上，还是受到键侧肺通气都不会发生障碍。 表现：取决于胸膜腔内气体的量和速度。 轻者无症状重者呼吸困难，胸部损伤气胸闭合性气胸，体检：望：伤侧胸廓丰满，呼吸活动度低触：向气管结合侧位移叩击：伤侧叩击鼓音听：呼吸音降低x线：肺萎缩，胸膜腔积气，可少量积气12周自我吸收。 大量的胸衣，闭式引流。 应用抗生素、胸部损伤气胸开放性气胸，定义：外气经胸壁伤口或软组织缺损处，随着呼吸自由进出胸腔。 胸膜腔内的压力与外界相等。 疾病：伤侧肺完全萎缩尚未丧失呼吸功能伤侧胸内压较健侧纵隔向健侧移位健侧肺扩张受限纵隔扑动

6、，胸部损伤气胸高于开放性气胸表现：明显呼吸困难，鼻翼煽动， 口唇紫发紫胸部吸伤检查：希望：伤侧胸部充盈触摸：气管向健侧移位按钮：伤侧胸部按钮听到鼓声：呼吸音消失x线：大量积气肺萎缩纵隔向健侧移位，急救处理要点：立即向闭锁院内开放进一步处理：给氧、补充血容、抗休克清创疑似胸内脏器损伤或进行性出血的开胸探查方法：第二肋间锁中线或第六十八肋中线至腋后线之间，胸部损伤气胸开放性气胸胸胸腔闭式引流术的适应证： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术致下气胸恶化者3、需机械通气或人工通气胸腔引流管拔除后气胸或血胸复发者，胸部损伤气胸开放性气胸，方法：第二肋间锁中线病因：大肺气泡破裂，深肺裂缝

7、，气管破裂导致裂缝通入胸膜腔，形成单向瓣：呼气时瓣关闭，气体单向进入胸膜腔压力不断上升。 病理生理：伤侧肺重度萎缩纵隔显着健侧健肺压迫腔静脉回流障碍皮下气肿，胸部损伤-气胸张力性气胸，表现：极度呼吸困难，端坐呼吸繁杂，意识尚失发绀，大汗淋漓检查：望：伤侧胸部充盈触摸：气管向健侧移位皮下气肿按钮， 伤侧胸部叩诊鼓音：呼吸音消失x线：胸腔严重积气使肺完全萎缩纵隔位移，胸部损伤-气胸张力性气胸进一步处理：闭式引流抗生素预防感染气胸胸胸腔闭式引流的拔管指征：漏气停止24小时后肺复张，第四节血胸蓄血源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积蓄压力增高肺萎缩和纵隔移位血胸进展过程：肺、膈肌活动纤维

8、蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸、胸部损伤-血胸，临床表现少量血胸0.5L大量血胸0.51.0L进行性血胸的判断：持续脉搏快，血压下降或经血容量血压尚不稳定的闭式胸腔引流流量超过每小时200ml .持续3小时血红蛋白量、红细胞订正数和红细胞压积进行性降低，胸腔引流血红蛋白量、红细胞订正数与周围血相接近且迅速凝固，血胸合并感染有寒冷、高烧等感染胸部损伤-血胸，治疗：非进行性血胸：胸穿，闭式引流进行性血胸：输血、休克的防治胸部凝血性血胸：清除积血和血块，第五节创伤性窒息，定义：迟钝性暴力作用于胸部至上半身广泛皮肤、粘膜、外周毛细血管的淤血和出血性损害。 机制：胸上腹部瞬间受强暴压迫时，声门

9、闭锁胸内压激增，上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张，破裂出血。 表现：皮肤紫癜黏膜瘀斑或出血、视力障碍、听力障碍、脑内出血和水肿，治疗：观察经对症治疗的预后：皮下瘀斑23周自吸收应激大小，持续时间短，有无并发症. 第六节肺暴震伤，定义：暴爆产生巨大的能量，通过气体和身体等周围的介质，形成高压高速的气波和水波，冲击胸壁，使肺冲击胸壁。 病生：肺组织和血管挫伤炎性反应肺间质浮肿通气血流比失蛸和低氧血症。 血胸和气胸气体进入肺循环脑动脉和冠状动脉的气栓栓塞后马上死亡。 表现：胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸衰竭神经症状、呼吸、昏迷。 体检：呼吸音弱，管状呼吸音及湿罗音。 线：肺纹理粗，散在斑点状

10、或板状阴影，密度高的阴影。 治疗：排除呼吸道分泌物，维持呼吸道。 抗生素治疗氧呼吸机，第七节心脏损伤，心脏挫伤心脏破裂室间隔穿破瓣，结合索，乳头肌损伤，第八节胸腹联合伤，第二十九章脓胸，急性脓胸慢性脓胸，脓胸概论，定义：脓性渗出液在胸膜腔内蓄积的化脓性感染。 分类：按病理发展过程分类：急性脓胸慢性脓胸分类：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸分类及范围分类：全脓胸局限性脓胸、脓胸病因、病原菌来源： 1、肺内感染灶2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶3、身体其他部位感染灶进入胸膜腔的途径： 1、直接侵入或破入途径2、淋巴途径毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化纤板形成，急性脓胸临床表现为：

11、1，高烧，脉搏快，呼吸急促，食欲不振，胸痛，全身无力2，白细胞升高3，蓄脓多为胸闷，咳嗽，咳痰4，体检：望：胸廓饱满触：声弱按钮：浊音听：呼吸音弱2，彻底脓3 .控制核电站感染，全身支持治疗。 排脓方法： 1、早期胸腔穿刺排脓和注射药2、胸腔闭式引流3、胸腔扩清和纤维膜剥离术闭式引流方法： 1、肋间插管法2、肋床插管法、慢性脓胸病因1、急性脓胸就诊太晚，未及时治疗。 2、急性脓胸处理不当，排脓欠佳。 3、胸腔内存在异物。 4、来不及处理支气管或食管灶的原发病灶病原菌就会反复传播到感染中。 5 .存在特殊病原菌。 慢性脓胸病理，脏壁层胸膜纤维板增厚。 脓腔壁厚，不能扩张肺，不能缩小脓腔。 纤维板

12、收缩肋骨收拢，肋间变窄，胸廓凹陷。 脓腔壁收缩使纵隔向患侧位移。 呼吸机能受到限制。 有鼓拨指。 慢性脓胸临床表现，长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症。 气喘、咳嗽、咳嗽脓痰。 体检：放疗：慢性脓胸治疗，原则： 1、改善全身状况，消除中毒症状和营养不良。 2 .消灭原因和脓腔。 3、尽量使受压的肺再张，恢复肺功能。 术式： 1、改善引流术。 2、胸膜纤维板剥离术。 3、胸廓成形术。 4、胸膜肺切除术。 第三十章第五节肺癌Pulmonary Carcinoma，病因解剖病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防，肺癌概况，肺癌大多数来源于支气管黏膜上皮，又称支气管肺癌。 肺癌的发病率已居首位。 男性比女性多，3-5:1。 我的发病年龄在40岁以上。 肺癌的病因、吸烟：污染：长期接触石棉、金属、放射性物质城市居民比农村高的人体内在因素：免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染基因学说： P53基因nm23-H1基因等基因的表达和基因突变与肺癌发病有关。 肺癌病因、肺癌病因、肺解剖、肺解剖、肺解剖、胸部x线片(正位片)、胸部x线片(侧位片)、分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶分型：中央型周围型肺癌：始于肺叶支气管以下，位于肺的周围部分. 早期肺癌：特别是周围型无任何症状，胸部x线检查时多发现典型症状：无刺激性咳血痰(痰中带血)原因