神经系统细菌感染.ppt

1、神经系统细菌感染，概述，定义：各种细菌侵入神经系统引起的炎症性疾病在临床上较为常见。主要受累部位为33，360脑和脊髓实质33，360脑炎，脑脓肿，脑脊髓炎，脊髓脓肿，脑和脊髓软膜33，360脑膜炎，脑膜炎，硬膜外脓肿，脑实质和脑膜同时受累33，360脑膜脑炎，其他组织受损：炎性静脉窦血栓形成，肌肉脓肿，周围神经炎，概述，侵犯途径：血液播散：细菌栓塞，感染性血栓形成。化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎和脑脓肿并存。常见的致病菌有脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌。脑膜炎双球菌通常侵袭儿童，也见于成人。流行性脑膜炎发生在6岁以下的儿童，肺炎球菌性脑膜炎发生在老年人和婴儿，大肠杆菌是新生

2、儿脑膜炎最常见的病原体，而金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌性脑膜炎往往发生在腰椎穿刺或手术后。侵袭途径：脑膜炎球菌、鼻咽部繁殖、菌血症、肺炎球菌、呼吸道感染、化脓性脑膜炎、中耳炎和乳突炎、脑脊液鼻漏、直接播散、蛛网膜下腔、病理、化脓性脑膜炎的病理变化所引起的各种致病菌基本相同，早期软脑膜和脑表面潜伏血管充血扩张，充满大量化脓性渗出液。在疾病的晚期，脑膜粘连导致交叉性脑积水(脑脊液吸收和循环障碍)或梗阻性脑积水。炎症是有限的，巢的形成导致脑脓肿。病理检查显示脑膜中有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞和浆细胞为主。常见的病原体有脑实质充血水肿、血管周围炎性细胞浸润、胶质细胞增生、神经元变形

3、坏死等。大脑中有一个小脓肿。临床症状，大部分为暴发性或急性发作，急性全身症状：寒战、高热、上呼吸道感染，脑症状：头痛、呕吐、颈部僵硬、精神症状、意识障碍、昏迷、代谢性酸中毒发作：婴幼儿发病率可高达50%，其中以流行性感冒引起的脑膜炎发病率较高，常局限于半身不遂，70%见于脑膜炎球菌性脑膜炎，临床表现和体征、脑膜刺激征、脑神经麻痹(动眼神经、外展神经、面神经、听神经等)。)、偏瘫、失语、病理体征()、颅外感染病灶、临床并发症、硬脑膜：积液、脑脓肿：脑脓肿、脑梗塞、静脉窦血栓形成、脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血脑脊液检查：急性期颅内压高，

4、脑脊液白细胞增加至100010000/mm3，中性粒细胞占80.90%，脑脊液混浊不清，蛋白质明显增加，糖明显减少，氯化物稍低， 50%的脑脊液中发现致病菌，2090年间细菌培养和涂片阳性率较高。 脑脊液中乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶和免疫球蛋白IgG、IgM含量明显升高。表1各种脑膜炎的鉴别表、辅助检查、外周血相：白细胞增多，中性细胞明显增多，占8090。电脑断层扫描：早期电脑断层扫描正常，当有神经系统并发症时，电脑断层扫描显示脑肿大、脑肿胀、硬膜下积液和脑脓肿。磁共振成像：磁共振成像有助于诊断，急性期可见脑膜和皮质条信号增强；增强磁共振显示脑膜广泛增厚，脑组织广泛水肿。辅助检查、细菌培养：为了

5、提高检出率，李斯特菌、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌只能通过培养方法进行测定。可以做药物敏感性试验。脑电图：无特异性的弥漫性慢波。诊断和鉴别诊断可根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激和脑脊液化脓性改变进行诊断，但应与病毒性、结核性、真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血进行鉴别。治疗原则、早期诊断和早期治疗与预后密切相关。选择足够的渗透性好、敏感性高的抗生素。当病原体无法明确识别时，应选择广谱抗生素。神经内科不包括静脉给药降低颅内压、脑膜炎球菌感染的对症治疗和全身支持治疗。抗生素的选择，选择能很好通过血脑屏障的抗生素，选择抗菌能力强的抗生素，选择毒副作用小的抗生素等。一般的治疗原则是抗生素应该足够，疗程应该足够。一般

6、来说，低分子量、低电离和脂溶性的抗生素能很好地通过血脑屏障。脑膜炎发生时，血脑屏障被破坏，进入脑脊液的抗菌药物浓度明显增加。因此，一般采用静脉给药，使血液和脑脊液中的抗菌药物在短时间内明显增加，从而达到治疗目的。脑膜炎球菌抗生素剂量：磺胺嘧啶(SD)为首选：成人50，100毫克/千克，然后每天80，160毫克/千克，口服或静脉注射4次。儿童每日2010毫克/千克。同时，给碳酸氢钠和足够的水。疗程为5天，重症可适当延长，症状体征消失，停药。青霉素和氯霉素：成人剂量8001.2万iu/d，小儿静脉注射氯霉素20万iu/kg:成人50mg/kg，小儿静脉注射氯霉素3050mg/kg，57为一个疗程，

7、应注意血相变化。头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，休息710天。抗生素用量，肺炎球菌：首选青霉素：成人16002万iu/d，分为46个静态点，儿童2040万iu/kg。当症状改善或脑脊液接近正常时，可将其改为800万iu/d，直至体温正常，症状和体征消失，脑脊液正常。一般来说，2周是一个疗程。重症患者的治疗应在脑脊液正常后维持2周。头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，1014天一个疗程。抗生素用量，葡萄球菌：首选氨苄西林：成人12g/d，儿童5010mg/kg，静点100200mg/kg，每天12次，4周为一个疗程。去甲万古霉素：用于耐药菌珠。头孢噻吩或头孢噻肟：用于耐药菌珠，成人46g/d，儿童8

8、010mg/kg，1421天为一个疗程。抗生素用量，流感杆菌：首选氨苄西林：第一剂为100毫克/公斤，然后300毫克/公斤，每天4次，1014天为一个疗程。选择头孢三嗪、头孢噻肟或氯霉素作为耐药菌珠：1014天为一个疗程。抗生素用量，大肠杆菌：首选氨苄青霉素，头孢曲松或头孢噻肟也可与庆大霉素或卡那霉素联合使用，在脑脊液培养阴性后继续使用1014天。表2常用抗菌药物的种类、用量和用法，对症支持治疗，所有细菌性脑膜炎均应住院治疗，流脑应及时隔离，昏迷患者应保持呼吸道通畅，必要时应行气管切开术。保持静脉通路，确保水、电解质和酸碱平衡，监测生命体征，降低颅内压以预防脑疝。抗癫痫治疗；有躁动和精神症状的

9、病人可以服用适当的镇静剂。加强护理，预防褥疮、尿路感染和肺部感染。由于大量抗生素在临床上的广泛应用，化脓性脑膜炎的预后发生了明显的变化，只有少数患者留下了一些后遗症。结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的脑膜非化脓性炎症，是细菌性脑膜炎最常见的类型之一，常伴有结核或身体其他部位的结核。这在儿童中更常见，其次是年轻人。老年人发病率较低，女性较多有助于细菌抵抗吞噬细胞的细胞内杀菌机制，诱发迟发性过敏反应，加重组织损伤。脑病的病因、感染形式：原发性感染阶段：晚期结核病：脑外结核扩散至脑膜，而脑病在老年人中与其他结核病共存：脑病作为系统性结核病的一部分，在青少年和成人中更为常见：结核分枝杆菌、淋巴系统

10、、血液循环、脑膜炎、婴儿和儿童、原发性结核病、颅内丰富病变、(。结核分枝杆菌的作用机制：结合芽孢杆菌不产生毒素的主要病灶通常是自限性的，结核分枝杆菌，细胞免疫，诱导，炎症反应迟发型超敏反应，结核，28周，免疫力下降，隐蔽，复发(10)，无症状(90)，病理学，特征：脑积水，脑梗塞，脑水肿，脑神经损伤，病理学等。基底池、脑桥池、外侧裂和小脑延髓池可见渗出物，形成结核瘤，可引起大脑中动脉区交通性脑积水和脑梗死。病理，显微镜下：渗出物：淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞和大量纤维素结核瘤：肉芽肿，周围有多核巨细胞(朗格汉斯细胞)、巨噬细胞和淋巴细胞，中间有干酪样坏死组织，可形成空洞。富结节：结核菌素释放引起

11、过敏反应，诱发渗出，病理，炎性渗出期：中风：渗出引起的脑动脉炎导致梗塞(大脑中动脉和前动脉)、脉络膜充血、室管膜炎、脑脊液分泌增加、脑积水、颅内高压、病理，总之，早期以渗出性病变为主，晚期以增生性病变为主。渗出性病变早期为浆液性渗出，晚期为纤维素性渗出。主要病变在颅底，有临床表现。(1)全身结核中毒的症状为低烧(主要在下午)、盗汗、头痛、厌食、消瘦、冷漠和易怒。12周后，症状加重，头痛严重，频繁呕吐，体温也可从低烧发展到中烧。如果不进行治疗，疾病会进一步发展到不同程度的意识障碍和昏迷。少数患者出现急性发作，几天后出现症状和体征。临床表现：(2)神经系统损害和颅内压升高的早期阶段：非特异性炎症和

12、体征、无意识改变和脑膜刺激征可能在该阶段(28周)结束时出现。中期：有明显的脑膜炎症状和体征，轻度意识障碍，无昏迷、脑积水和高颅内压，轻度神经系统定位体征。晚期：有明显的意识障碍、昏迷、癫痫、脑软化和皮质状态，有明显的神经系统体征，临床表现、病理分类：浆液性：病变以颅底浆液性渗出为主，病程早期或轻度者主要表现为脑膜刺激和脑脊液轻度改变，颅神经损害不明显。及时治疗预后良好，无后遗症。临床表现和病理分类：颅底脑膜炎：主要为纤维素渗出和结核肉芽肿形成，导致颅底蛛网膜增厚和脑脊液循环通路阻塞。有明显的脑膜刺激征、不同程度的脑神经改变、颅内压高、脑积水、其他神经系统无局灶性体征、意识不清、典型脑脊液结核

13、改变，CT显示为梗阻性脑积水，及时治疗预后较好。但不如前者。临床表现、病理分类：脑膜脑炎型：该型病情严重，除脑膜刺激和脑神经损伤外，还有脑实质损伤的症状和体征，颅内压增高和脑积水的症状明显，持续时间长，易复发，脑脊液变化明显。主要病理改变为颅底炎性渗出、脑实质结核瘤形成和结核性动脉炎，常伴有严重后遗症。临床表现和病理分类：脊髓型：除脑症状外，还伴有神经系统疾病辅助检查、脑脊液检查颅内压：脑脊液压力升高，一般在2.13.7kpa(200380mmH2O)，个别患者可能较高，但当梗阻性脑积水发生在晚期时，腰椎穿刺压力可能较低，而脑室压力升高。外观：浆液渗出早期为无色，中晚期为微混浊或磨砂玻璃，放置

14、24小时后形成薄膜。常规：白细胞略有增加，一般在50，500 /mm3之间。70.80%的患者以淋巴细胞为主。脑脊液辅助检查和生化检查：脑脊液中的蛋白质大多在12 g/L之间增加，当脑脊液循环因颅底粘连而受阻时，蛋白质含量可高达1020g/L，糖可降至12.5mol/L(1845mg %)。脑脊液辅助检查、细菌学检查：脑脊液涂片、抗酸染色，结核分枝杆菌检出率可达10.25%，培养阳性率可达30.40%。 但实际工作中的阳性率极低，如脑脊液静置24h，涂片或离心后涂片，阳性率可达70.80%。 辅助检查腺苷脱氨酶：淋巴细胞含量最高，活化淋巴细胞增多，腺苷脱氨酶释放增加，超过10U/L.灵敏度73

15、90，特异性7190。结核分枝杆菌聚合酶链反应：脑脊液中结核分枝杆菌的阳性率为90%。结核特异性抗体溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比值小于1.6有助于诊断。辅助检查和影像检查：1 .神经影像学：主要表现为脑积水、脑水肿、基底池渗出、结核瘤、脑梗塞、脑膜强化等。脑积水发生率最高为76.87%，结核瘤约占10%。增强扫描后脑实质的变化更加明显。2、必须检查胸部x光片，才能发现活动性肺结核病灶。诊断和早期诊断如下：(1)高度警惕脑结；详细了解病史和肺结核暴露史；临床和辅助检查数据的综合判断和动态观察；身体其他部位的肺结核；患者表现出颅内压高和脑膜炎的症状和体征；脑脊液中的细胞数、增加的蛋白质、低

16、糖和氯化物、抗酸染色()或其他试验；脑积水出现在电脑断层扫描和核磁共振成像。治疗，治疗原则：早期，联合，定期和全程化疗原则选择通过血脑屏障的杀菌药物，形成化疗方案。异烟肼(INH)和吡嗪酰胺(PZA)是可以自由通过血脑屏障的杀菌药物；利福平和链霉素是部分穿过血脑屏障的杀菌药物。利福平和乙胺丁醇(EMB)是部分通过血脑屏障的抗菌药物。它们的抗菌效果与链霉素相似，副作用也比链霉素小。治疗和化疗：INH SM PZA和INH RFP PZA。成人服用异烟肼剂量为0.60.8克/天，症状缓解后减少，同时服用维生素B6预防周围神经炎；链霉素0.751.0克/天，总量90克；吡嗪酰胺30毫克/千克；利福平0.450.6克/天；乙胺丁醇0.60.8克/天左氧氟沙星0.6克/天，疗程，2个月强化治疗疗程，1年总疗程。链霉素强化治疗，每天一次，肌肉注射，23个月，巩固治疗，每周23次