神经系统疾病的药物治疗2017.7.ppt

1、神经系统疾病的药物治疗,神经系统疾病,1.帕金森病 2.睡眠障碍 3.疼痛 4.癫痫 5.偏头痛 6.缺血性脑梗死,第一节 帕金森病（PD)的药物治疗,帕金森病（Parkinson disease）又称震颤麻痹，是一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。,拳王阿里,数学家陈景润,邓小平,症状,静止性震颤(常见手指搓丸样动作，频率46次/S，静止时出现 ) 肌肉僵直 运动迟缓 特殊姿势：姿势反射受损 表现：共济失调；流涎、吞咽困难; 1/3人知觉、识别、记忆、语言障碍、痴呆等,症状,姿势反射 中枢神经系统调节骨骼肌的肌紧张或产生相应的运动，以保持或改正身体空间的姿势，这种反射活动总称为姿势反射。牵

2、张反射(受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长)、对侧伸肌反射是最简单的姿势反射。比较复杂的姿势反射，例如状态反射、翻正反射、直线或旋转加速运动反射等。 心理学上的“姿势反射”。,症状,共济失调 是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。,分类,原发性 老年性脑动脉硬化 脑炎后遗症 抗精神病化学药物中毒 统称帕金森综合征,病因-多巴缺失学说,胆碱能神经通路,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚

3、集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,黑质病变,黑质病变,多巴胺合成,多巴胺能神经功能,胆碱能神经功能相对,帕金森病运动障碍,DA ,Ach ,一 .中枢拟多巴胺类药 DA前体药：左旋多巴 DA受体激动药：溴隐亭 DA能神经递质促释药：金刚烷胺 外周DA脱羧酶抑制药：卡比多巴 选择性MAO-B抑制药 二 .中枢胆碱受体阻断要药 如苯海索（安坦）、丙环定（卡马特灵）等,药物分类,一、多巴制剂,1.左旋多巴在脑内脱羧转变为DA，补充其不足，具有抗PD的疗效，但难以通过BBB，加之严重的不良反应，目前已被复方多巴制剂代替。,2.复方多巴制剂（甲基多巴，甲多巴）

4、-是目前治疗PD的主要药物，卡比多巴：左旋多巴=1:10，可降低左旋多巴的用量，减少不良反应。 长期应用胃肠道反应，心血管反应（低血压，心律失常），精神及运动障碍 3.复方多巴控释剂（帕金宁，美多巴）使左旋多巴缓慢达到高峰，减少用药次数,注意事项,1.于进食前30分钟服用，避免与牛奶、鸡蛋、豆浆等蛋白性食物同用 2.禁与VB6合用，并限制富含B6的食物。 3.不宜与MAO抑制药，苯妥英钠，利血平等合用 4.禁用于严重精神病患者，青光眼患者，慎用于心血管、内分泌疾患，肝肾、肺功能不良，胃及十二指肠溃疡患者。,二、DA受体激动药,溴隐亭，培高利特 直接激活DA能突触后受体，可减少左旋多巴用量，提高

5、其疗效。在多巴制剂疗效不佳时可奏效，并可避免多巴制剂代谢产生的自由基、过氧化物的损伤。 注意：精神病患者，近期心梗，孕妇禁用。,三、金刚烷胺,特点： 1.作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反应。 2.机理促使多巴胺能神经元释放多巴胺 抑制多巴胺的再摄取 直接激动多巴胺受体 3.起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效,【不良反应】,长期用药后，常见下肢皮肤出现网状青斑，踝部水肿 偶致惊厥，癫痫患者禁用 日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等,阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用疗效不如左旋多巴 用于轻症患者；不能耐受左旋

6、多巴或禁用左旋多巴；与左旋多巴合用，使50%患者症状得到进一步改善；治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效 传统胆碱受体阻断药阿托品、东莨菪碱抗帕金森病有效，但外周抗胆碱作用引起的副作用大，因此合成中枢性胆碱受体阻断药以供应用， 常用苯海索,四、胆碱受体阻断药,安坦,可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者 中枢抗胆碱药，与阿托品相近 作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺 对震颤疗效较好，对僵直及运动迟缓较差 对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效 用于轻症患者 不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚等 闭角型青光眼、前列腺肥大者慎用,五、单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制药,司来吉兰（左旋丙炔苯丙胺)

7、 可选择性抑制MAO-B，保护黑质-纹状体DA能神经元，其代谢产物苯丙胺的抗抑郁作用也帮助PD患者。,其它 COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）抑制药、非麦角类多巴胺受体激动药、长效多巴胺受体激动药等新药,帕金森病治疗药物的临床应用,1.治疗原则需缓慢增加剂量；尽可能以一种药物为主，用量要小；应根据患者情况进行不同的治疗方案，治疗剂量个体化。 2.一般情况下尽可能使用非多巴制剂，症状无法控制时使用。 （1）刚确诊的年轻患者症状轻微，以神经保护性为主，司来吉兰，VE，VC等 （2）年龄较轻，但症状已影响工作生活的，司来吉兰外，选用抗胆碱药物及DA受体激动药，金刚烷胺等。症状严重时应用复方多巴制剂。,

8、（3）老年患者：早期确诊者首选金刚烷胺，司来吉兰。也可选用DA受体激动药配合小剂量多巴制剂。 75岁以上PD患者一旦确诊，应及早应用复方多巴制剂。,第二节 睡眠障碍的药物治疗,人一生起码有1/3的时间是在睡眠中度过，睡眠与健康息息相关。 成人中约有30出现睡眠障碍。 国际精神卫生组织将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。,什么是睡眠?,指复发的惰性和不反应状态，睡眠时意识水平降低或消失，大多数的生理活动和反应进入惰性状态。睡眠使疲劳的神经细胞恢复正常，精神和体力得到恢复。睡眠时垂体前叶生长激素分泌明显增高，有利于促进机体生长，并使核蛋白合成增加，有利于记忆的储存。,睡眠障碍,在健康人中有的每天

9、只需4小时睡眠，而有的则需要10小时的睡眠。,指睡眠量及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多，梦行症等。,睡眠可分两种时相：,(1)慢波睡眠时相（SWS，非快动眼睡眠 NREMS） (2)快波睡眠时相（FWS，快动眼睡眠 REMS）,特点,非快动眼睡眠 NREMS：分为浅睡期和深睡期（SWS）有助于机体发育和消除疲劳。入睡首先进入NREMS时相。,快动眼睡眠 REMS：对脑和智力的发育有重要作用。具有不可压缩性，人为因素影响，骤然停药会出现强烈“反跳”。,睡眠障碍表现,失眠入睡困难，睡眠深度浅而易醒，早醒； 睡眠呼吸暂停综合征 发作性睡病 梦游症 夜惊、梦魇与噩梦,一、

10、失眠,病因： 1.急性应激状态或环境改变，破坏了机体的正常生物学节律 2.患有精神性疾患或躯体性疾病 3.不适当的药理学影响 治疗原则： 1.详细询问失眠原因，对症下药 2.忌盲目使用镇静催眠药 3.使用催眠药以短程为宜。 4.注意心理治疗，行为治疗的作用。,失眠的临床治疗,1.心理治疗 2.暂时性的（不超过数夜）和短暂性失眠（不超过3周）多由一些应激状态或环境改变所致，不需用药，避免睡前进食，饮茶（或咖啡），饮酒，调整情绪，可逐步改善。,3.慢性失眠常伴有其它疾病，需综合性治疗 疼痛性失眠镇痛药 震颤麻痹性失眠抗震颤麻痹药 抑郁性失眠抗抑郁病药物 病因不明确的慢性失眠催眠药联合心理治疗,4.

11、药理学失眠重在预防 5.老年性失眠非药物治疗为主，如调整生活规律，并配合心理治疗，确需催眠药时，剂量及用药时间应谨慎。 总之，催眠药只应短程，间断性应用，是治疗失眠的辅助手段。,常用苯二氮 类药物作用时间及分类,【药理作用及临床应用】,抗焦虑 ：小于镇静剂量时，用于焦虑症。地西泮、氯氮 。 镇静催眠: 缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间。用于麻醉前，心脏电击复律或内窥镜检查前给药。特点：不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；耐受性、成瘾性较小；不引起麻醉；,抗惊厥和抗癫痫：用于各种惊厥，如破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等；抑制癫痫异常放电的扩散，但不能取消异常的放电。 中枢性肌

12、肉松弛作用。缓解肌肉痉挛（中枢神经病变、局部病变、内窥镜等引起的肌肉痉挛）,【药理作用及临床应用】,【药理作用及临床应用总结】,药理作用 抗焦虑 镇静催眠 中枢性肌肉松驰 抗惊厥、抗癫痫,临床应用 焦虑症、麻醉前给药 失眠症 中枢性肌强直 惊厥、癫痫,【不良反应】,1副作用：常见服药次日出现嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。饮酒加重CNS抑制。 2依赖性：连续用药，会发生依赖性，突然停药可出现戒断症状。 3. 急性中毒：过量可致昏迷和呼吸抑制。用氟马西尼解毒（为BZ-R拮抗药）。,注意事项： 1.避免与乙醇及其它中枢抑制药同用 2.严重肝病患者及晚期孕妇

13、慎用。妊娠前3月忌用 3.肾功能不全者慎用 4.避免长期使用。,巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,巴比妥类,【药物分类】,属较古老传统镇静催眠药，中枢非特异性药。 长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出 中效 戊巴比妥 3-6h 主要肝内破坏 异戊巴比妥 短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏 超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏,1. 药物作用的快慢、强度与脂溶性有关： 脂溶性大易透过血脑屏障作用快而强 2. 药物维持时间长短与药物消除的方式有关。,1.镇静、催眠作用 特点: 缩短FWS，久用停药易“反跳”；不易唤醒，有后遗反应

14、；成瘾性，耐受性较大；引起麻醉；毒性大，安全范围小。 2.抗惊厥、抗癫痫(长效类) 3.麻醉和麻醉前给药（短效、超短效类） 静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠；,【应用】,【不良反应】,1副作用：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。 2肝药酶诱导作用 3耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。 4急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。,苯二氮 类与巴比妥类的比较,其他镇静催眠药,水合氯醛（Chloral hydrate） 最早治疗失眠药物之一。 白色或无色结晶，易溶于水，溶液口服。 优点：服后15min即可入睡，NREM 2,3期延长， 不缩短REM, 维持6 8h。 缺点

15、：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依赖成瘾。 用途：少用于安眠药，可用于小儿高热、子痫、破伤风所 致惊厥。,H1受体拮抗剂 异丙嗪、苯海拉明等具有中枢抑制作用。副作用小，依赖性和成瘾性小，儿科倾向应用。,药物的具体应用,1.入睡难而睡后能睡好者，用短效的三唑仑，劳拉西泮 2.清晨早醒者，用长效的氟西泮，不宜选用短效和抗组胺药 3.清晨早醒感觉不安和惊慌者，选用抗抑郁药 4.焦虑对失眠影响大的，配合长效抗焦虑药 5.司机，大型机器操作者，高空作业者使用时加倍注意。,二、睡眠呼吸暂停综合征,临床表现：频繁的周期性呼吸暂停，缺氧导致患者睡眠中断。 目前病因和发病机制不明确，无可靠的药物 减肥可改善病情

16、,三、发作性睡病,临床表现：白天发生“不可抗拒”的睡眠发作，持续5-30分钟，有时出现：“猝倒”、睡眠麻痹、入睡前幻觉等 药物：右旋苯丙胺、哌甲酯，三环类抗抑郁药,四、梦游症,临床表现:睡眠中静坐，起床，眼睛睁开，行动协调，自言自语。任其自然，会回到床上睡下。有一定家族史，常与遗尿伴发 药物治疗：梦游多发生在NREM-S4期，BZ类药物首选,五、夜惊、梦魇与噩梦,夜惊多见于儿童，入睡后15-30分钟突然惊起，哭喊惊叫，意识朦胧，大汗淋漓，呼吸困难，手足乱动甚至颤抖。发生于NREM-S第3或4期，BZ类药物有效 梦魇与噩梦分别是NREM-S和REM-S现象，一般没有不良后果，不需特殊治疗。,第三

17、节 疼痛的药物治疗,疼痛,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,疼痛分类(痛觉冲动发生部位),躯体痛: 身体表面和身层组织痛觉感受器受到伤害性刺激引起。例如：刀伤，烧伤，手术疼痛。 内脏痛 内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔组织等部位感受装置受到炎症、压力、摩擦、牵拉等刺激所致疼痛。如：阑尾炎，胃溃疡，十二指肠溃疡。 神经痛 神经系统损伤、肿瘤压迫或浸润神经所致疼痛,疼痛的分类及后果,疼痛会产生： 情绪反应：痛苦，焦虑、紧张、恐惧； 生理功能紊乱（心血管、呼吸、睡眠等）、休克等,疼痛的产生及致痛递质,不良刺激神经末梢兴奋性递质（P物质、谷氨酸、前列腺素

18、、缓激肽、组胺等）相应受体中枢疼痛,中枢性递质： 谷氨酸突触后膜的NMDA-R(N-甲基-D-天冬氨酸受体)和AMPAR(氨基羧甲基噁唑丙酸受体)痛觉信号下一级N元疼痛 P物质(SP):将疼痛信号扩散疼痛 外周递质： 前列腺素、缓激肽、组胺等痛觉感受器疼痛,缓解疼痛药物按用途分类,中枢神经镇痛药(成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药): 作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪,不影响意识.镇痛作用强大,多用于剧痛，反复用易成瘾. 代表药：吗啡 外周神经镇痛药(解热痛抗炎药) 抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛,无成瘾性。代表药：阿

19、司匹林 局麻药和抗抑郁药,脏器平滑肌绞痛抗胆碱药， 血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药， 炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药， 剧痛,锐痛强镇痛药,麻醉性镇痛药 抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用 卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛 麦角胺治疗偏头痛,治疗疼痛药物的选择-对症治疗,用药原则,1.必须查明病因，尤其是急腹症疼痛者，禁用强镇痛药 2.轻、中度疼痛，尽量选用非麻醉性镇痛药 3.剧烈疼痛，可用麻醉性镇痛药，由内脏或血管平滑肌痉挛引起的疼痛应配伍解痉药 4.对麻醉性镇痛药严加控制。,1.癌痛镇痛三阶梯疗法 为达到“使癌症病人不痛”的目标 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌

20、症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。,2.术后疼痛； 疼痛不严重的，口服可待因合并阿司匹林药物 疼痛严重的，给予吗啡但不能过量。48小时后不需再用。 3.心绞痛：血压正常者，肌肉注射吗啡，血压过低者，注射喷他佐辛。,4.神经性疼痛三叉神经痛、坐骨神经

21、痛不伴有交感神经障碍者，抗惊厥药苯妥英钠、卡马西平有效； 外伤性神经痛，抗交感神经药(胍乙啶、可乐定) 周围神经损伤后疼痛抗抑郁药(丙咪嗪，阿米替林） 5.慢性疼痛-常伴有抑郁症状，用抗抑郁药,6.其它类疼痛 创伤后疼痛静脉直接给于麻醉性镇痛药 头颅创伤性疼痛禁用吗啡 严重烧伤者首选哌替啶 产痛哌替啶,历史 吗啡来源于罂粟。几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有记载。 人们将吗啡称为“上帝自备之药”。 1803年德国F泽尔蒂纳首次从阿片中分离出了吗啡，奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。 至今，它仍被用作为强效镇痛的标准对照药。,吗啡（morph

22、ine）,吗啡 从阿片中提炼，味苦、微细的白色针状结晶粉末(吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10，为阿片镇痛的主要成分。),吗啡制剂： 片剂：5mg/片 注射剂：10mg/mL,机制：吗啡与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。 内源性抗痛系统 脑啡肽神经元释放出阿片肽，结合阿片受体,【吗啡作用机制】,(+)脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片R,(+)边缘系统、蓝斑核阿片R,镇痛,镇静、欣快,(+)中脑盖前核阿片R,缩瞳,(+)延脑孤束核阿片R,镇咳、呼吸抑制,阿片受体兴奋后产生的效应,【吗啡药理作用】,1、中枢神经系统抑制作用，三镇一抑制 镇

23、痛：强大，对各种疼痛有效 镇静：消除紧张/恐惧/焦虑/欣快 镇咳：抑制咳嗽中枢，依赖性，可代因代之,抑制呼吸 小剂量：呼吸变慢而深 大剂量：呼吸慢而浅，致死主因 机理：作用于脑干臂旁核的阿片受体，降低中枢对CO2的敏感性，抑制延髓脑桥呼吸调整中枢 抢 救：人工呼吸、给氧；给纳洛酮,催吐：兴奋延髓催吐化学感受区而引起恶心呕吐 缩瞳：兴奋动眼神经，使副交感神经支配的瞳孔括约肌 兴奋中脑盖前核阿片受体 中毒指标：针尖样瞳孔,2、中枢神经系统兴奋作用,中枢的其他作用： 抑制促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素的释放 增加催乳素、生长激素和抗利尿激素释放,2、中枢神经系统作用,兴奋胃肠道平滑肌

24、胃窦张力增加，排空延迟 大、小肠静息张力增加，向腔内收缩，使推进行蠕动减弱 增加回盲瓣、肛门括约肌张力，抑制消化腺分泌 止泻、便秘。,3、外周神经系统,兴奋胆囊括约肌：增加胆囊压力，导致上腹部不适，甚至胆绞痛。 降低子宫对催产素敏感性，导致产程延长。 兴奋膀胱括约肌，导致尿潴留。 大剂量兴奋支气管平滑肌，诱发/加重哮喘。,心血管系统 扩张外周阻力血管及容量血管，导致体位性低血压 颅内血管扩张，增加颅内压 扩血管机理： 抑制血管运动中枢 促组胺释放，扩张血管 抑制呼吸中枢，使体内CO2升高。,3、外周神经系统,1）抑制免疫 抑制淋巴细胞增殖 抑制HIV蛋白诱导的免疫反应 2）促组胺释放 扩张皮肤

25、血管脸、颈、胸前皮肤发红,其他系统,【吗啡临床应用】,1 .镇痛:各种剧痛 胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用 心梗引起的疼痛，血压不低可使用,2.心源性哮喘,机制： 扩血管，降低外周阻力 镇静，消除患者紧张情绪，降低氧耗 抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促的浅表呼吸 注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用,3.止泻,用阿片酊等复方制剂，急慢性消耗性腹泻，细菌感染者同时应用抗生素 民间也有用“大烟壳”治疗严重腹泻,引起脱水、电解质紊乱。,4.咳嗽,作用强大，但是成瘾性强，一般不用。,【不良反应】,1.一般反应 恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、眩晕（血压下降） 、呼吸抑制、嗜睡等

26、2.耐受性及依赖性 耐受性 增大剂量 精神依赖性（习惯性） 身体依赖性（成瘾性）戒断综合征,戒断综合症状 SYMPTOMS OF WITHDRAWAL,腹泻,出汗,抑郁,震颤,衰弱,肌痉挛,寒战,渴求药物,头痛、,脱瘾 替代递减疗法：美沙酮或二氢埃托啡 抑制篮斑核放电：可乐定 对症治疗：止痛、止泻 康复治疗 纳曲酮,成瘾的治疗,也有成瘾性哦！,3 .急性中毒,表现：昏迷、呼吸抑制，瞳孔极度缩小，血压降低。(致死原因) 救治： 人工呼吸，吸氧 药物：尼可刹米，纳洛酮,【禁忌证】,诊断未明确的急腹痛,【禁忌证】,分娩止痛、哺乳期妇女止痛,【禁忌证】,支气管哮喘、肺源性心脏病,【禁忌证】,颅脑损伤及

27、颅内压升高患者 肝功能严重减退,哌替啶（度冷丁，Dolantin） 【特点】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10； 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡； 无镇咳、缩瞳作用； 4. 无止泻、致便秘作用； 5. 不延缓产程。,1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等； 2.代替吗啡用于心源性哮喘 3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。 4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。,【用途】,1.p.o与注射均有效 2.镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。 3.多次用药有明显镇静作用。 4.抑制呼吸、

28、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。 5.适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于戒毒。t1/2 35 h 。,美沙酮,第四节 癫痫的药物治疗,癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电，向周围扩散，导致短暂的大脑功能障碍引起临床症状发作的一种慢性疾病。 表 现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意识、 精神等脑功能紊乱） 原发性：（病因未明） 继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤等所致 要 点：脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。,正常脑细胞,异常高频放电,病灶,药物作用,抑制放电,稳定膜、抑制放电扩散（主要的）,.,癫痫发

29、作的类型,抗癫痫药的作用机制,抑制病灶神经元过度放电 作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电向周围组织的扩散。 上述效应的基础可能与增强脑内GABA介导的抑制作用有关，如苯二氮类和苯巴比妥，也可能与干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道有关，如苯妥英钠。,苯妥英纳(phenytoin sodium，PHT；） 又名大仑丁，（dilantin) 体内过程及作用特点： 1、起效慢 单次约12小时达峰，连续用药610天达稳态血浓。 2、个体差异大 吸收慢且不规则，制剂生物利用度显著不同。最好临床监控下给药，剂量个体化。 3、无中枢抑制（治疗量） 过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习。 4、不影响

30、智力发育。,【临床应用】,1、癫痫大发作、单纯部分性发作效果好（首选），小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发） 2、治疗外周神经痛、三叉神经、坐骨神经、舌咽神经痛（机理、膜稳定作用）。 3、抗心律失常，特别是强心苷中毒（首选）。,1、局部刺激：胃肠道反应，静注可致静脉炎（少用）。 2、齿龈增生：结缔组织增生所致。经常按摩齿龈。 3、神经系统反应：主要小脑前庭功能障碍（眼球震颤、眩晕、共济失调等）停药36个月消退。大剂量有昏迷等中毒表现。 4、过敏反应：粒细胞，血小板，再障，肝功能损害。 5、妊娠禁用（致畸） 6、骨骼系统：佝偻病、骨软化病。VD预防 7、其他：男性乳房增大，女性多毛、淋巴结肿大等。

31、,【不良反应及注意】,卡马西平（Carbamazepine） 又名酰胺咪嗉 作用特点： 30年前开始用于治疗三叉神经痛：对中枢性疼痛症（三叉神经痛、舌咽神经痛）其疗效优于苯妥英钠 临床应用证明，是一种有效的广谱抗癫痫药。 对大发作、复杂部分性发作都有效。 小发作（失神性发作）效果差。 对锂盐无效的躁狂症有效。,不良反应：头昏、眩晕、眼球震颤，共济失调。严重不良反应，有骨髓抑制、过敏反应（肝损伤）、心律失常等。有条件监测血浓，调整剂量。,苯巴比妥 对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。 扑米酮（primidone）

32、中间代谢产物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癫痫活性。临床主要用于不能耐受苯妥英钠或苯巴比妥的大发作，对小发作无效。,乙琥胺（ethosuximide） 小发作（失神性发作）首选药，对其他癫痫无效，主要不良反应：粒细胞 丙戊酸钠（Sodium Valproate） 属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。 苯二氮卓类 地西泮 癫痫持久状态首选（iv）。 硝西泮(nitrazepam) 氯硝西泮（clonazepam）,艹,主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选,抗癫痫新药,1.非尔氨脂消化道吸收，可抑制癫痫的诱导发作，对部分性发作及Lennox-Gastaut症状有效。常

33、见不良反应：头痛，恶心，消化不良，嗜睡 2.加巴喷丁对部分及全身性强直性痉挛发作有效。安全度较高，对肝肾功能不好者适用 3.拉莫三嗪用于难治性癫痫的合并用药。不良反应少，与丙戊酸钠合用只需服半量,抗癫痫新药,4.托吡酯（TPM）用于单纯或复杂部分性发作，对顽固性癫痫发作效好，亦用于全身强直性发作。 5.奥卡西平（OCBZ）-卡马西平的酮基衍生物，但比卡马西平具有较好耐受性和更小的肝药酶诱导作用。,临床用药原则,1.剂量药物选定后，自小剂量开始，逐渐增加至有效控制发作而不出现不良反应。 2.药物合用剂量单一用药 3.规则用药督促病人坚持长期遵嘱服药，切勿随意停药。 4.药物更换应在原药物上加用新药，当达到稳态浓度时逐渐减少及停用原有药物。 5.停药原则完全停止发作3-5年，脑电图检查无痫性放电方可考虑停用，1-2年内逐渐停药 6.不良反应检测定期进行