疾病预后证据的评价与应用ppt课件

1、儿科学，第一章绪论，循证医学，1，PPT学习交流，循证医学，第十五章疾病预后证据的循证评价和应用，2，PPT学习交流，第一节预后证据在临床实践中的作用和价值，3，PPT学习交流，第一，预后(prrt学习交流)通常用概率值表示4、PPT学习交流、预后研究是关于疾病各种结果发生概率及其影响因素的研究。 (1)产生怎样的结果(定性) (2)产生不良结果的可能性有多大(定量) (3)什么时候产生(时机) (4)哪些要素与预后的结果有关。 5、PPT学习交流，二、寻找预后证据目的1 .了解疾病对患者的危害性(如疾病的自我治愈性、致死性、致残性、并发症、引起后遗症的概率等)，帮助医疗决策。 6、PPT学习

2、交流，2 .探讨影响预后的因素(如年龄、病情、并发症等)，为采取有效措施改善预后提供依据。 3 .探讨改善预后的具体措施。 7、PPT学习交流三、分析评价预后证据的作用和价值1 .掌握疾病预后结果事件的正确证据有助于判断相关疾病的预后。 8、PPT学习交流，2 .预后证据质量依赖于科学的研究设置和方法。 因此，在分析和评价时，必须运用临床流行病学的知识和方法。 9、PPT学习交流，3、预后证据分析和评价的目的是医生面对患者的实际问题，应用影响预后的“证据”，做出有根据的医疗决策，改善患者的预后。 10、PPT学习交流，第二节疾病预后研究证据及其特点，11、PPT学习交流，一、疾病预后的体征(一

3、)疾病的自然史(Natural history )是指不给予任何治疗或干预措施，从而发生疾病，12、PPT学习交流， 可大致分为以下四个阶段：1.生物学发病期(biologic onset )的各种病原因子相互作用，引起机体相关器官、组织的生物学反应性病变，此时一般发生微观变化，如分子细胞水平变化或组织学细微变化。 13、PPT学习交流，2 .在亚临床期(subclinical stage )生物相应系统、器官或组织损害逐渐加重，但患者一般未出现病症或轻微的症状、体征，常被忽略。 但是，如果采用灵敏度高的特异检查，则有可能出现疾病引起的变化。14、PPT学习交流，3 .临床期(clinical

4、 stage )患者出现明显的临床症状和体征，自动到医院就诊，医院临床医生最接触的是这一时期的患者。 15、PPT学习交流，4 .转归(结局) (outcome )的不同疾病经过上述过程后趋向不同的结局，并且同一疾病对不同患者其结局也不同、痊愈或障碍或死亡。16、PPT学习交流、(二)临床病程(clinical course )临床病程即疾病的临床期是指疾病从开始出现症状、体征到最后结局所经历的全过程。 17、PPT学习交流，临床过程是疾病在医疗干预条件下的进化过程。 在这种情况下，由于患者以不同的方式接受治疗处理，这些处理会影响疾病的临床过程。 18、PPT学习交流，病的概念与疾病的自然史不

5、同，病程可以通过医疗干预(包括各种治疗措施)改变，改变预后。 因此，在预后研究中应该明确这些概念。19、PPT学习沟通、20、PPT学习沟通、二、预后研究证据类型(一)队列研究被认为是最适合预后研究的设置修订方案，其设置修订模式为：21、PPT学习沟通、22、PPT学习沟通队列研究和病例对照研究证据的评价纽卡斯尔渥太华量表(thenewcastleottawascale，NOS )，24，PPT学习交流，队列研究和病例对照研究证据的评价纽卡斯尔渥太华量表(thenewcastleottawascale，NOS ) 队列研究和病例对照研究证据的评价纽卡斯尔渥太华量表PPT学习沟通、第三节疾病预后

6、及其影响因素、26、PPT学习沟通、预后因素(Prognostic factor )影响疾病预后的因素都被称为预后因素，患者将这些影响因素、27、PPT学习交流、预后因素与危险因素的区别1 .意义上不同的危险因素是指可增加发病危险性的因素，预后因素是指已有影响患者疾病结果的因素。 28、PPT学习沟通、2 .发生率不同的危险因素预计为低概率事件。 有的临床医生很难准确估计暴露后的危险性，这是由于依赖于主题研究结果的预后描绘了比较频繁的事件，有经验的临床医生往往能有所估计。 29、PPT学习交流3 .描绘了两者作用产生的结果不同的危险和预后不同的现象，对危险而言，事件是疾病的发作。 就预后而言，

7、事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现并发症、障碍和痛苦等。 30、PPT学习交流、预后因子与危险因子的关系1 .某些因子可能是某种疾病的危险因子，但与该疾病的预后关系不大。 2 .某些因素是某种疾病的预后因素，与该疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。 31、PPT学习交流、3 .某些因素具有与危险和预后相似的作用，是某些疾病的危险因素，可能与该疾病的预后有关。32、PPT学习交流、33、PPT学习交流、一、影响预后的因素、疾病本身和环境的因素1 .人口学因素2 .体质和心理因素3 .疾病特征、34、PPT学习交流、4 .疾病发病和预后的危险因素5二、影响预后证据质量的因素1 .集中性偏差(a

8、ssembly bias ) 由于各医院的性质和任务不同，各医院患者的病情、病程和临床类型可能不同，从而引起的偏差是集中性偏差。 36、PPT学习交流，2 .生存排队偏差(survival cohort bias )从各医院收集病例构成排队进行预后研究，收集的排队不是从开始排队，而是从其病程中的某个时刻开始排队，因此生存排队37，PPT学习交流，3 .回忆性偏差(recall bias )是指在回忆过去的暴露历史和既往历史时，由于研究对象的记忆失真和回忆不完整，其正确性和完整性与实际存在的系统误差。 38、PPT学习交流，4 .访问偏差是指在研究过程中，某些特定的研究对象由于各种原因脱离观察，

9、研究者无法继续跟进而对研究结果产生的影响称为访问偏差。 39、PPT学习交流，5 .测量偏差研究所需的指标和数据测量时产生的偏差是测量偏差。 40、PPT学习交流、6 .零时不当偏差所有观察对象不能同时得病，但对个别对象观察的开始时刻必须是该病发展的同一开始阶段。 否则，预后的结果会产生偏差，即所谓的零时刻不当的偏差。 41、PPT学习交流、三、控制偏差因素影响预后证据的方法1 .随机化(randomization )随机化组是消除混合偏差的最佳方法，但在预后研究中不常用，主要用于研究治疗措施对预后的影响、42、PPT学习交流，2 .增加限制(restriction )即排除或入选标准，将已知

10、存在拥塞因素的对象限制在较窄的特征范围内，以保证其一致性。 虽然增加了比较性，但失去了代表性的东西。 43、PPT学习交流、3 .配比以影响预后的重要非研究因素为配对因素，提高两组的可比性。 44、PPT学习交流，4 .层次主要用于资料分析阶段。 将资料根据一定的影响因素分为几层(子组)进行分析，观察研究因素在各层内两组之间是否存在差异，明确该研究因素是否为独立的预后因素。 45、PPT学习通信，5 .标准化是指当一个队列比较两个效率时，如果两个对象的内部配置之间存在差异，则校正可用性的标准化。 46、PPT学习交流，6 .多因素分析方法在临床预后研究中，多种预后因素相互作用，可以通过多因素分

11、析，从中筛选出与疾病最终结果相关的主要预后因素。47、PPT学习交流、第四节疾病预后证据的展示和方法、48、PPT学习交流、一、描述预后常用指标、49、PPT学习交流、50、PPT学习交流、生存分析： (1)直接法dx为每年(时期)死于本病的人数，wx为每年(时期)失去访问的人数(时期) 该方法虽然修正算法简便，但观察例数少则取样误差大，多发跌倒现象。 52、PPT学习交流、(2)间接法(寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线)寿命表法是描述生存率最常见、最准确的方法，多用于大样本。 在观察例少的情况下，可以利用Kaplan-Meier生存曲线分析法。 53、PPT学习交流、小样本的生存曲

12、线、54、PPT学习交流、大样本的生存曲线、55、PPT学习交流、2 .生存率的比较1 )生存曲线直观比较。 2 )时间序列检验(log-rank test ) :比较常用的理想生存曲线的方法。 56，PPT学习交流，3)Z检验：比较两组在某一时刻的生存率差异。 4)Mantel-Haenszel2检查：比较两组在整个观察期内的差异。 57、PPT学习交流、(2)多元回归分析、COX比例危险率回归模型(简称COX回归)弥补了生存分析中单因素分析的不足，消除了各因素之间的混合。 58、PPT学习交流、第五节疾病预后证据的评价、59、PPT学习交流、一、预后证据的真实性评价，1 .结合各患者的代表

13、样本，确定临床经过的共同起点2 .对象的跟踪观察时间是否长、跟踪是否完整60、PPT学习交流、 3 .结果测试的标准是否采用盲法4 .如果子组预后不同，是否对重要的预后因子及独立的“测试组”患者进行校准？ 61、PPT学习交流，二、真正预后证据的重要性评价，1 .预后结果能否合理表现全时效应2 .预后估计的准确度如何？ 62、PPT学习交流，三、真正重要预后证据的适用性评价，1 .我们的患者状况与被评价证据中的患者状况相同或2 .预后循证的重要决策与患者交流，63，PPT学习交流，第6节疾病预后循证的临床应用，64，PPT学习交流，一、病例与临床问题，患者建筑工程师，20年原发性高血压，1个月

14、前出现的65，PPT学习交流，十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果左室扩张和肥大，心脏扩张期功能和收缩期功能均损伤，最大出血率为35%。病人用期待的目光对主管医生说：“我的心情衰退严重吗？ 我的寿命会缩短吗？ 66，PPT学习交流，二，疾病预后依据实践步骤，67，PPT学习交流，可用PICO原则检索患者问题依据预后问题： P:(Patient/Popultation) -带有充血性心力衰竭的67 I 3360 进程因子/外观(prognosticfactor/exposure)-预后因子c : (比较)-o : (外观) -不存在。 有什么样的预后因素影响？ 70、PPT学习交流、搜索

15、词： congestive heart disease、hypertension、cohort study、prognostic factor、survival、morta al1.“配置2 .输入“andheartcohortstudyandpopulation”，将生成557篇临床研究文章。 72、PPT学交流，3 .输入“andproportionalhazardsmodelsandhazardsratioandmediansurvivalandmortality”共产生10篇临床研究文章。 在屏幕上一个一个阅览，其中“survivalaftertheonsetofcongestiveh

16、eartfailureinframinghamheartstudysubjects”的一篇最适合那个患者。 73，PPT学习交流，1 .真实性评价1 )纳入各患者的代表样本，确定临床过程的共同起点吗？Framingham心力衰竭研究始于1948年，排除后纳入9405例无心力衰竭史的居民。 跟踪到80年代为止发生了652例心力衰竭病例，从心力衰竭发作开始，这些病例正式进入预后研究队列。 (3)评估预后证据，74，PPT学习交流，每个患者在心力衰竭的两个主要标准或一个主要标准上加两个次要标准，且在40年的研究中，该诊断标准不变。 同时考虑诊断排除肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。 75、PPT学习交流，研究样品由此具有良好的代表性，心力衰竭患者均从最初发病时开始纳入研究，保证所有研究病例均处于病程的早期阶段。 76，PPT学习沟通，2 )对象的跟踪观测时间是否长，完全跟踪本研究对652