Maastricht V共识解读-幽门螺杆菌感染的处理

1、,Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/ Florence Consensus Report,Maastricht V共识解读 幽门螺杆菌感染的处理,Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print,1,.,Maastricht 1 Consensus Report 1997 Maastricht 2 Consensus Report 2000 Maastricht 3 Consensus Report 2005 Maastricht 4 Consensus Report 2012 Maa

2、stricht 5 Consensus Report 2016,29次,幽门螺杆菌感染处理的马斯特里赫共识,2,.,3,.,这期间发表了幽门螺杆菌胃炎京东全球共识，其主要观点需要重新审视；,Maastricht-5共识会议召开的背景,过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加，需要对推荐的根除方案作调整；,更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性。,4,.,适应证/相关性 诊断 治疗 预防和公共卫生（与胃癌） 幽门螺杆菌和胃微生物群,Maastricht-5 共识内容,5,.,【陈述1】不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌胃炎是一种传染病。,证据水平: 高；推荐级别:强,对Hp胃炎京都全

3、球共识的审视,6,.,【陈述6】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除幽门螺杆菌胃炎。,【陈述5】幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病，在一些患者中可产生消化不良症状。,证据水平:中等；推荐级别:强,证据水平:高；推荐级别:高,对Hp胃炎京都全球共识的审视,7,.,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Stanghellini V, et al. Gastroenterology 2016;150:13801392,对Hp胃炎京都全球共识的审视,幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良,8,.,幽门螺杆菌根除治疗,Management of Helicobacter pylo

4、ri infection-the Maastricht V/ Florence Consensus Report,Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print,9,.,雅培卫星会,幽门螺杆菌根除率表示法举例,ITT: intention-to-treat: 意图治疗,PP: per protocol: 按协议,176例:筛选合格,160例:入选研究,160例: 接受根除治疗 （ITT分析）,148例:完成随访 （PP分析）,12例拒绝参加 4例符合排除标准,4例失访 2例不耐受治疗 3例不依从治疗 3例破坏协议,137例: 根除,ITT分析根除率分母为所有接受治疗者

5、PP分析根除率分母为完成随访复查者 PP分析根除率 ITT分析根除率,四联疗法 14天,10,.,Graham DY. Helicobacter. 2007;12:275-8,根除幽门螺杆菌疗效分级标准,Maastricht I，II 幽门螺杆菌感染处理共识,ITT分析 幽门螺杆菌 根除率, 80%,可接受的根除率,Gut. 1997;41:8-13,Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.,细化的疗效报告卡,11,.,证据水平:低；推荐级别:弱,【陈述1】全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中。,【陈述2】当地区克拉霉素耐药率15%时，如不进行药

6、敏试验，应放弃PPI-克拉霉素三联疗法。,证据水平:中等；推荐级别:强,耐药率增加，应该放弃三联疗法,12,.,根除幽门螺杆菌存在的困难,幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升,药物难以透过黏液层 细菌形成生物膜（biofilm） 胃酸的影响,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,13,.,我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率,克拉霉素:20-50% 甲硝唑:40-65% 左氧氟沙星: 20-50% 阿莫西林:0-5% 四环素:0-5% 呋喃唑酮:0-1% 利福布丁18%,缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高 存在地区差异,幽门螺杆菌耐

7、药率,Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press,Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41,Hong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2016 Apr 21（in press）,Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33,Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;

8、16:464-70,Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,14,.,基于个体 药敏试验,基 于 经验治疗,根除幽门螺杆菌方案选择,根除率,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,根除幽门螺杆菌方案选择原则,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastro

9、enterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,15,.,一组建议的基于药敏试验的根除方案,14天甲硝唑 三联疗法,14天克拉霉素 三联疗法,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,克 拉 霉 素 敏 感,克拉霉素耐药 甲硝唑敏感,克拉霉素耐药 甲硝唑耐药,减少不必要抗生素应用，三联疗法比铋剂四联耐受性好。,16,.,【陈述3】 1. 如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率、敏感菌株和耐药菌株根除率，任何方案的根除率就能够预测。 2. 尽管人群中抗生素耐药率低，但个体患者既往应

10、用过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药。 3. 基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果。,证据水平:低；推荐级别:强,幽门螺杆菌耐药率增加的对策,17,.,人群根除率（%）,抗生素耐药率 (%),评估幽门螺杆菌治疗结果的列线图,幽门螺杆菌根除率%,抗生素耐药率%,纵坐标：,横坐标：,Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90,18,.,人群根除率（%）,抗生素耐药率 (%),评估幽门螺杆菌治疗结果列线图,Graham DY. Helicobacter. 2016;21:85-90,方案根除率 (PP): 敏感菌株95% 耐药菌株35%,作图线,

11、作图举例,PPI 阿莫西林 克拉霉素,人 群 克拉霉素 耐药率15%,19,.,阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑 四环素 呋喃唑酮 左氧氟沙星 利福布丁 铋剂,抗菌药物耐药特性分类,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,20,.,克拉霉素 左氧氟沙星 利福布丁,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,增加剂量(1.5-1.6g/d)可克服耐药,抗菌药物的作用特点,21,.,根

12、除幽门螺杆菌的四联疗法,铋剂四联疗法,非铋剂四联疗法,四联疗法,铋剂 PPI 四环素 甲硝唑,铋剂 PPI 抗生素1 抗生素2,PPI 抗生素1 抗生素2 抗生素3,PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑,序贯疗法,伴同疗法,混合疗法,经典方案,非经典方案,经典方案,非经典方案,不含铋剂,含铋剂,Gut. 2012;61:646-64,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,刘文忠等. 中华内科杂志 2012:51:832-837.,22,.,经典非铋剂四联方案示意图,23,.,【陈述4】在克拉霉素高耐药率（15%）地区, 推荐

13、铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法。在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。,证据水平:低；推荐级别:强,克拉霉素耐药率15%,甲硝唑耐药率低,克拉霉素和甲硝唑 双重耐药率低(15%),克拉霉素和甲硝唑 双重耐药率高(15%),PPI+阿莫西林+ 甲硝唑三联疗法,铋剂四联疗法或 非铋剂伴同疗法,含铋剂四联疗法,克拉霉素高耐药率地区的一线方案,24,.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. Epub ahead of print,双重耐药影响混合疗法根除率,双重耐药率 34.8% (47/135),双重耐药显 著影响根除率,25

14、,.,双重耐药影响伴同疗法根除率,Zhou LY, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.,双重耐药率 31.4% (83/268),伴同疗法10天疗程,双重耐药显 著影响根除率,26,.,【陈述6】克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。,证据水平:中等；推荐级别:强,耐药对非铋剂四联方案根除率影响,27,.,【陈述7】当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法，因为研究显示其克服抗生素耐药最有效。,证据水平:中等；推荐级别:强,耐药对非铋剂四联方案根除率影响,28,.,非铋

15、剂四联疗法推荐的演变,2016年,2012年,Gut. 2012;61:646-64,非铋剂四联,维持根除率 90%,序贯疗法 Sequential Therapy,混合疗法 Hybrid Therapy,伴同疗法 Concomitant Therapy,2007年,Fallone CA, et al. Gastroenterology. 2016 Apr 19 Epub ahead of print,Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85,29,.,我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结,Zhou L, et al. Helic

16、obacter. 2016;21:91-9.,Song Z,et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in press,Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41, 80%,30,.,【陈述5】铋剂四联方案的疗程应该延长至14天，除非10天治疗在当地被证明有效。 证据水平:低；推荐级别:弱,【陈述8】推荐的非铋剂四联方案（伴同疗法）的疗程是14天，除非10天治疗在当地被证明有效。 证据水平:很低；推荐级别:弱,【陈述11】基于PPI-克拉霉素的三联疗法应延长至14天，除非更短的治疗在当地被证明有效。 证据水平

17、:中等；推荐级别:强,推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程,31,.,【陈述10】应用高剂量PPI 每日2次可增加三联疗法的根除率。,【陈述9】在克拉霉素低耐药率地区，推荐三联疗法作为一线经验治疗。铋剂四联方案作为替代。,证据水平:低；推荐级别:弱,证据水平:高；推荐级别:强,根除方案的推荐,32,.,【陈述12】含铋剂的四联疗法失败后，可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法。在喹诺酮类药物高耐药情况下，可选择铋剂与其他抗生素或利福布丁组合的方案。,【陈述14】非铋剂四联疗法失败后，推荐经典铋剂四联，或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案。,证据水平:很低；推荐级别:弱,【陈述13】PPI-克拉霉素三

18、联疗法失败后，推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗。,证据水平:很低；推荐级别:弱,证据水平:很低；推荐级别:弱,推荐的根除幽门螺杆菌二线方案,33,.,经典铋剂四联疗法,非铋剂四联疗法,PPI-克拉霉素 三联疗法,推荐的根除幽门螺杆菌二线方案,PPI 铋剂 阿莫西林 左氧氟沙星,PPI 铋剂 阿莫西林 左氧氟沙星,PPI 铋剂 四环素 甲硝唑,一线方案,一线方案,一线方案,PPI 铋剂 阿莫西林 左氧氟沙星,PPI 铋剂 阿莫西林 左氧氟沙星,PPI 铋剂 四环素 甲硝唑,二线方案,二线方案,二线方案,失败,失败,失败,34,.,【陈述15】 二线治疗失败后

19、，推荐行药敏试验（培养行敏感试验或分子学确定耐药基因型）指导治疗。,证据水平:很低；推荐级别:弱,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,Graham. Helicobacter. 2015;20:321-5,Graham DY. Gastroenterology. 2016 May 20. Epub ahead of print,推荐的根除幽门螺杆菌三线方案,35,.,【陈述16】 一线治疗（基于克拉霉素）和二线治疗（经典铋剂四联方案）治疗失败后，推荐含氟喹诺酮类药物的方案，在已知氟喹诺酮类药物高

20、耐药率地区，可考虑铋剂与不同抗生素或利福布丁组合的补救治疗。,【陈述18】 一线治疗（铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐用基于克拉霉素的三联或四联疗法。铋剂与不同抗生素组合是另外的选择。,证据水平:很低；推荐级别:弱,【陈述17】 一线治疗（三联疗法或非铋剂四联疗法）和二线治疗（含氟喹诺酮类药物方案）治疗失败后，推荐铋剂为基础的四联方案。,推荐的根除幽门螺杆菌三线方案,证据水平:很低；推荐级别:弱,证据水平:很低；推荐级别:弱,36,.,如果作为二线，或作为三线,如果或作为二线，作为三线,如果或作为二线，作为三线,三线方案,失败,三线方案,失败,推荐的根除幽门螺杆

21、菌三线方案,37,.,【陈述19】对青霉素过敏的患者，在克拉霉素低耐药率地区，用PPI、克拉霉素和甲硝唑组合，在克拉霉素高耐药率地区，优先铋剂四联疗法。,【陈述20】补救方案: 青霉素过敏时，含氟喹诺酮类药物的方案可作为经验二线补救方案选择。,证据水平:很低；推荐级别:弱,证据水平:很低；推荐级别:弱,青霉素过敏者推荐的应用方案,38,.,【陈述9】仅仅某些益生菌已被证明可有效地降低根除幽门螺杆菌治疗引起的胃肠道副反应。特定菌株必须基于已显示的临床效果选择。,【陈述10】某些益生菌可能对幽门螺杆菌根除具有益影响。,证据水平:中等；推荐级别:强,证据水平:很低；推荐级别:弱,益生菌作为根除幽门螺

22、杆菌的辅助治疗,39,.,益生菌作为根除幽门螺杆菌的辅助治疗,产生抗幽门螺杆菌物质 抑制幽门螺杆菌定植 增强胃黏膜屏障 免疫调节作用,可能的抗幽门螺杆菌机制,40,.,Sci Rep. 2016 Mar 21;6:23522,益生菌不增加幽门螺杆菌根除率:Meta分析,与安慰剂相比，益生菌不增加标准治疗的 幽门螺杆菌根除率。,41,.,Maastricht-5推荐方案与我国推荐方案对比,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 （2012年）,幽门螺杆菌学组. 中华内科杂志 2012:51:832-837.,Gut. 2016 Oct 5 Epub ahead of print,42,.,奥美拉唑

23、 20 mg bid 铋剂 220 mg bid 克拉霉素 500 mg bid 阿莫西林 1000mg bid,7d,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,50/54,55/55,4/11,11/13,92.5%,100%,36.3%,84.6%,14d,根 除 率（%）,克拉霉素敏感菌株,克拉霉素耐药菌株,P 0.019,奥美拉唑 20 mg bid 铋剂 220 mg bid 克拉霉素 500 mg bid 阿莫西林 1000mg bid,Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8,标准三联加铋剂14天方案根除率高,克拉

24、霉素耐药率18.0%,43,.,Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7,兰索拉唑 30 mg bid 阿莫西林 1000 mg bid 左氧氟沙星 500 mg qd,左氧氟沙星三联加铋剂提高耐药菌株根除率,次枸橼酸铋 钾 220 mg bid 兰索拉唑 30 mg bid 阿莫西林 1000 mg bid 左氧氟沙星 500 mg qd,14d,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,37/38,38/40,6/16,12/17,97%,95%,37.5%,70.5%,14d,根 除 率（%）,左氧氟沙星敏感菌株,左氧氟

25、沙星耐药菌株,P=0.047,左氧氟沙星耐药率 30.3%,44,.,Ergl B, et al. Helicobacter. 2013;18:454-8,兰索拉唑 30 mg bid 阿莫西林 1000 mg bid 克拉霉素 500 mg bid 次枸橼酸铋 300 mg bid, 14 d,根除率: 90.7% (88/97),(PP和ITT分析),标准三联加铋剂方案在国际上得到验证,45,.,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:768-75.,埃索美拉唑 40 mg bid 阿莫西林 1000mg bid 左氧氟沙星 5

26、00 mg qd 次枸橼酸铋 240 mg bid, 14 days,左氧氟沙星三联加铋剂得到验证,作 为 补救方案,46,.,铋剂四联方案的拓展,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,Gut. 2015;64:1715-20,Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33,可考虑进一步拓展的方案,幽门螺杆菌学组. 中华内科杂志 2012:51:832-837.,我们应该推荐何种经验治疗方案,47,.,铋剂四联方案的拓展,Zhang W，et al. Gut. 2015;64:17

27、15-20,枸橼酸铋钾 220 mg bid 兰索拉唑 30 mg bid 阿莫西林 1000mg bid 甲硝唑 400mg qid,14d,14d,甲硝唑耐药率44.6% 克拉霉素耐药率26.7%,甲硝唑耐药率44.5% 克拉霉素耐药率26.3%,一线治疗,枸橼酸铋钾 220 mg bid 兰索拉唑 30 mg bid 阿莫西林 1000mg bid 克拉霉素 500mg bid,48,.,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,96.4%,93.3%,98.6%,根 除 率（%）,76.9%,甲硝唑 耐药,甲硝唑 敏感,克拉霉素 敏感,克拉霉素 耐药,N=56,

28、N=45,N=74,N=27,Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20,铋剂四联方案的拓展,甲硝唑组,克拉霉素组,P=0.001,很大程度上克服了甲硝唑耐药,一定程度上克服了克拉霉素耐药,49,.,铋剂四联方案的拓展,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,兰索拉唑 30mg bid 铋 剂 220mg bid 阿莫西林 1000mg tid 四环素 500mg qid,Lv ZF, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2522-33,阿莫西林联合四

29、环素方案的幽门螺杆菌根除率不低于其他方案。,Meta-analysis: Is combination of tetracycline and amoxicillin suitable for H. pylori infection?,结 论,50,.,Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradication.,铋剂四联方案演变、拓展回顾,铋剂 PPI 四环素 甲硝唑,1995年,2009年,铋剂 PP

30、I 阿莫西林 克拉霉素,铋剂 PPI 四环素 呋喃唑酮,铋剂 PPI 阿莫西林 呋喃唑酮,铋剂 PPI 阿莫西林 左氧氟沙星,2013年,铋剂 PPI 阿莫西林 甲硝唑,铋剂 PPI 阿莫西林 四环素,2015年,Graham DY, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2015;44:537-63,Zhang W，et al. Gut. 2015;64:1715-20,Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7,Liao J, et al. Helicobacter. 2013;18:373-7,Sun Q, et al. Helicobacter. 2010;15:233-8,51,.,Rabeprazole, Minocycline, Amoxicillin, and Bismuth as First-Line and Second-Line Regimens for Helicobacter pylori Eradicati