事故案例培训

1、.,1,安全培训教育之2009年工伤事故分析,.,2,（一）如何组织贯彻学习 （二）学习培训的方法与路径 （三）学习后要达到的结果定义,.,3,2009年工伤事故分析,2009年集团共发生工伤事故21起，伤21人，37个安全生产目标考核单位中有14个单位发生工伤事故，占考核单位总数的37.8%。其中死亡1人（铸锻公司），重伤2人（工材所、福莱格公司），轻伤18人，分别占事故总数的4.8%、9.5%、85.7%。6个单位（球铁厂、福莱格公司、开创装备公司、锻造分公司、神通公司、东晨模具公司）各发生2起工伤事故，占事故总数的28.6%。21人中，男性15人，女性6人。事故经济损失956070元。工

2、伤事故总量得到了较好的控制。,.,4,一、2009年集团公司生产安全事故指标控制情况,.,5,.,6,12009年1月3日20时10分，开创装备公司专机事业部检查员王新民，男，46岁。在使用3吨梁式起重机移动检查平板及支架时（1000mm800230,重约450公斤），由于不懂起重安全技术知识，用单根钢丝绳吊具穿兜平板支架吊运移动，平板及支架在上升的过程中因晃动导致钢丝绳滑移，支架上的平板侧翻坠落，造成其左足1、2跖骨折。,.,7,22009年1月22日21时17分，球铁厂清理车间起重机驾驶员关敬敬，女，19岁，由于熔化车间南门外上方煤气总进口管网防爆膜突然发生爆裂，大量煤气泄露扩散到车间内，

3、造成其煤气中毒。,.,8,32009年3月18日18时40分，球铁厂造型车间维修电工高平果，女，35岁，在和维修人员对气冲线落砂床除尘风机进行试车时，除尘器风机出现故障，高平果使用万用表在对电机接触器上端头进行相间电压测量时，违章作业，致使相电压间短路，短路产生的电弧光将高平果的面部及手部烧伤，造成其面部、双手灼伤。,.,9,42009年3月29日21时25分，收获机公司涂装车间入库司机张全胜，男，40岁，在总装车间启动电源充电处给启动蓄电池充电过程中，当张全胜俯身查看时，正在充电的蓄电池突然爆裂，蓄电池外壳塑料碎片飞出并击中右鼻骨，造成其右鼻骨粉碎性骨折。,.,10,5物流公司汽车运输分公司

4、驾驶员刘建乐，男，37岁，杨秋生（男，46岁，劳务派遣汽车驾驶员），两人驾驶豫C-69133平板半挂车执行向张家口万全农机公司运送8台中轮拖，在物流公司院内装车完毕后，当晚20时按规定要求经集团公司六号门出厂，随后，杨秋生将车辆开至涧西区市运驾校院内停车场停放，准备第二天出发。4月14日8时40分，两人自作主张将8台中轮拖重新调整装车，当卸至第7台时，因卸车爬梯滑落，中轮拖从半挂车上翻落将驾驶中轮拖的刘建乐压在下面，造成其右臂、右外踝骨骨折。,.,11,62009年5月18日2时30分，福莱格公司冲二车间压力机机长孟凡臣，男，36岁，由于电工马某、冯某在排查西800吨压力机故障过程中，打开设备

5、地坑盖板，两人离开后未将盖板复位且没有悬挂警示标志，孟凡臣行至此处踏空、跌落，造成其左第10、11肋骨骨折。,.,12,72009年5月25日13时45分，铸钢厂清理车间孔凡杰，男，46岁，在与同组员工刘亚明操作风镐穿打履带板销子过程中，孔凡杰右手扶托销子，刘亚明操作风镐打击销子，因销子意外脱落，将孔凡杰右手中指挤在镐头与履带板之间，造成其右手中指挤压毁损伤。,.,13,82009年5月27日17时51分许，神通公司第一制造部装钳工高根旺，男，45岁，在完成生产任务，清理现场，关闭压空管道阀门时，突然弯头从主管道丝扣处脱落，压空气体从脱开处喷出，伤其面部及双眼，造成其双眼角膜异物，结膜囊异物，

6、双眼钝挫伤。,.,14,92009年6月4日9时许，东晨模具公司磨工方延明，男，49岁，在操作磨床过程中违反操作规程、注意力不集中，右手无意识碰触砂轮，造成其右手食指皮肤损伤。,.,15,102009年6月23日下午，工材所铸造工艺研究室张俊祥、范随长、花建山(男、50岁) 在铸冶车间进行蠕化剂研发试制，17时30分许，张、花二人将试制用全部炉料（106kg）剩余的约5kg料全部倒入中频炉内，并送电熔炼10分钟后，发现炉内合金熔液表面结壳，不具备出炉条件，此时张俊祥拿钢钎、范随长配合（花建山站在范随长身后偏东位置）对熔液表面结壳进行捅捣，突然发生熔炼炉内合金熔液喷出。由于范随长、张俊祥避让及时

7、，只受到轻微灼伤，花建山避让不及，造成其严重灼烫伤（全身面积84%）。,.,16,112009年8月3日17时50分许，建工公司装配车间装配钳工石均安，男，46岁，在与装配车间总装班赵保卫组装2Y8X10B型压路机前轮，石均安补装压路机前轮后刮泥板，双手伸入车内紧固螺帽时，车间调度周铁成前往现场处理前轮装配问题，在前轮框架立轴与机身立轴壳尚未完全联接固定、容易发生前轮移动的情况下，就踏上前轮框架，致使前轮右旋移动，将石均安右手挤在前轮框架与机身之间，造成其右手食、中指伸肌腱断裂，舟骨骨折。,.,17,122009年8月5日22时30分许，燃油喷射公司直喷车间磨工刘兆娣，女，46岁，在操作MZ1

8、050/2油针自动无心磨床加工DSLA153P009-00-01油针时，发现油针在进料时突然歪斜，其安全意识不强，违反安全操作规程、违章作业，在没有停机情况下，用右手去扶歪斜的油针，致使机床自动推料杆在顶油针中，顶住其右手环指，造成其右手环指不全离断伴末节指粉碎性骨折。,.,18,132009年8月14日16时10分许，汇德工装公司刀二车间铣工郭利红，女，42岁，其在刀二车间铣工组加工中心钻过程中，加工工序完成后，违反安全操作规程、违章作业，机床主轴未停稳，就用右手取工件，被铣刀和工件挤切，造成其右手食指近侧关节绞轧伤、骨折。,.,19,142009年9月2日9时5分许，开创装备公司铆工刘洪飞

9、，男，22岁，在结构件事业部铆工工作区无证操作20MM龙门式剪板机剪切钢板中，因剪板机安全防护装置调整不到位，其右手没有离开危险区域时，踩下脚踏开关，造成其右手食指末节挤压伤。,.,20,152009年9月3日13时15分许，福莱格公司冲一车间二跨组劳务派遣工王现立，男，34岁，冲压工，在操作400T压力机加工比亚迪F6车型零件时，手入模区危险区域，因400T压力机控制线路失修、机械发生故障所致压力机发生连冲，致使王现立左手被压扎在模具之间，造成其左手各指严重毁损。,.,21,162009年10月16日14时20许，锻造分公司机锻车间锻工郭新民，男，40岁，在ADWP1250t切边机进行曲轴锻

10、件毛边切边工作时，因发现切边模座内的T3输送带小车放曲轴的V型座东侧脱焊，其下意识用左手伸进切边机切边模座减重孔内拟推扶V型座，此时，恰逢锻打后的曲轴锻件通过T2快速输送带和M3机械手输送到切边机上，切边机顶出装置自动顶出，连接托板将其左手挤在切边机边模座减重孔内，造成其左手食、中、无名指二、三节0.5%灼烫伤。,.,22,172009年11月10日14时45分许，锻造分公司轻锻车间值班工长王华东，男，50岁，在露天材料库轻锻车间里转运物料时，由于未使用专用的转运圆钢器具，圆钢无可靠的支垫物、摆放歪斜，不牢靠，致使一根圆钢从平板车西侧滑落，造成其左足第一、二、三足趾骨折。,.,23,18200

11、9年11月10日17时许，神通公司涂装厂涂装工刘宝萍，女，43岁，在给挖掘机驾驶室喷完漆后，将驾驶室放在专用小车挪位，由于小车设计存在缺陷，驾驶室放上后不能固定在小车上，在行进中遇到水泥路面不平，车轮被卡住，导致驾驶室向前滑动，将其左手小指挤伤，造成其左手小指末节完全离断。,.,24,192009年11月25日11时10分许，东晨模具公司车工茹宝龙，男，46岁，在操作车床过程中，注意力不集中，个人安全防护意识不强，右脚被过长的钢屑挂住，造成其右脚跟腱损伤损伤。,.,25,202009年12月1日22时，铸锻公司赵军战（鹏劳公司劳务派遣工），男，44岁。在对清理车间地下室对O-5皮带输送机（以下

12、简称皮带机）进行维护作业时，身体上部进入皮带机主动轮旋转危险部位，人体内部器脏受损造成其死亡。,.,26,212009年12月13日9时30分许，齿轮厂小齿车间磨工许改霞，女，42岁，在操作M131型外圆磨床加工零件时，由于精力不集中，操作不当，退刀不到位，零件与砂轮相撞，零件飞出，造成其面部前额和右眼上眼睑裂伤。,.,27,二、事 故 分 析,（一）事故类别分析 1机械伤害8人次，占总人数的 38； 2物体打击伤害5人次，占总人数的 24； 3其他伤害3人次，占总人数的 14 4灼烫伤害3人次，占总人数的 14； 5中毒伤害1人次，占总人数的 5； 6车辆伤害1人次，占总人数的 5。,.,2

13、8,.,29,从事故类型来看，机械伤害居第一位，占事故总数的38，物体打击伤害列第二位，占事故总数的24，集中反映出机械行业的特点。,.,30,（二）受伤者工作性质分析 1一线生产工人19人次，占总人数的90； 2后方辅助工人2人次，占总人数的10。 表明生产一线岗位是事故高发区域，同时也是我们防控事故的重点区域和人群。,.,31,.,32,1.违章作业 10人次，占总人数的48%； 2.个人安全防护意识不强4人次，占总人数的19； 3.设备、工具附件有缺陷4人次，占总人数的19%； 4其他2人次，占总人数的10%； 5技术和设计上的缺陷1人次，占总人数的5%。,.,33,从事故原因分析看：机

14、械伤害、物体打击占事故总数的62，违章作业、个人安全防护意识不强造成的伤害占事故总数的67%，仍占事故总数之首，其主要原因是个人安全意识不强、操作技能和自我保护能力等综合素质不高引起的。,.,34,从深层剖析还是管理问题，一是安全教育缺乏针对性、有效性，职工没有从以往血的事故中深刻吸取教训，“三不伤害一不失误”的责任未落实到行动中；二是基层防违章的监控措施不力；三是对违章的处罚力度不够；四是防机械伤害、物体打击的安全技术防范措施研究不够，必要的安全作业条件不到位。设备、工具附件有缺陷造成的伤害占事故总数的19%，说明生产现场技术工艺装备落后或配备不到位亟待改善。,.,35,.,36,1手部伤害

15、9人次，占总人数的43%； 2足部伤害4人次，占总人数的19%； 3头部、胸腹伤害4人次，占总人数的19%； 4肢部伤害1人次，占总人数的5%； 5眼部伤害1人次，占总人数的5%； 6其他伤害2人次，占总人数的10%。,.,37,从受伤部位分析看，手部受到伤害居多，占事故总数的43%；另外头部、眼部伤害5人次，占事故总数的24%，虽然概率较小，但是严重度较高，容易造成重伤事故。,.,38,（五）受伤者年龄分析 130岁以下 2人次，占总人数的10%； 23140岁 7人次，占总人数的 33%； 34150岁 13人次，占总人数的 57%。,.,39,从年龄结构上看4150岁居多，占受伤害总数的

16、57%。这些年龄段的职工是企业生产的骨干力量，大多数在生产第一线，事故暴露机会多，表明这一年龄段虽然是老职工，但安全意识不强，违章操作和自我保护能力等综合安全素质不高，凭经验操作盲目，工作中存有侥幸、麻痹思想。,.,40,（六）事故发生时间分析 18：40-9：30时发生4起，占19%； 211:10时发生1起，占5%； 313：15-14：40时发生5起，占24； 416：10-17：50时发生5起，占24； 518：40-22：30时发生5起，占24； 622：30以后发生1起，占5%。,.,41,分析表明在上下班前后30分钟内工伤事故的发生概率也较高。主要是由于员工在工作期间自我保护意识

17、薄弱、安全意识不够或工作过程中注意力不集中，持续工作两个小时以上生理性疲劳开始出现等引起的。,.,42,三、预防措施 综上所述分析，从事故发生的机理上剖析仍然是“分级管理、分线负责、分类监管”的安全生产管理主体责任不落实，各层级各部门各类人员的安全责任链条未做到无缝隙链接，违章的现象仍然较为严重，部分车间和分管职能部门疏于管理，生产用设备设施、工具附件等存在缺陷和隐患，安全保证措施不完善，生产作业现场违章指挥、违章作业的现象未得到根本的杜绝。为此，2010年集团将主要从以下几方面采取针对性的措施，控制故事频次，遏止重大事故的发生。,.,43,（一）进一步加强安全生产教育培训，提高全体员工的整体

18、安全素质 一是认真吸取事故教训。总结历年事故教训，认真研究事故发生的机理，把握事故规律，找准安全教育工作的切入点和着力点；二是开展事故警示教育。组织员工针对本岗位的工作性质和特点，对照典型事故案例进行讨论和学习, 使广大职工从血的教训中认清事故的严重后果，强化安全意识；三是针对性地开展各类安全教育。,.,44,重点加强安全思想教育，从思想上抓 “隐患整改”。特别是对车间（科）一级领导及班组长、安全员的安全思想教育，要注重对安全教育质量及实际效果的考评；四是加强岗位危险源辨识和风险控制、安全操作技能的培训，重点做好特种作业、危险岗位、特殊工种、一人多机岗人员的岗位安全教育，增强职工识别危险源和事

19、故处置的能力；五是强化新职工岗位三级安全教育工作，重点要针对劳务用工的安全素质、意识较差，岗位操作职技能不高的特点，上岗前要针对生产岗位工种特点、设备性能及危险因素的特性，开展危险辨识评价与风险控制，组织落实“三级”安全教育和设备操作技能培训，严格考评，做到持证上岗，增强其安全意识和防范能力。,.,45,（二）强化违章管理，严格执行违章计分登记制度 一是针对2009年因违章作业导致发生的10起（占事故总人数的48%）生产安全事故，要严格违章计分登记制度，进一步加强各层级自主管理和违章监督管理责任；二是采取灵活有效地方式方法加强对违章者的针对性教育，使之能够自觉遵守岗位安全操作规程，切实把“三不

20、伤害，一不失误”的安全责任落实到一线全体员工。三是加强监督管理考核力度，加大对违章者及所在单位主管领导或主管部门的考核力度，对生产作业现场的违章行为实施动态管理监控，坚决杜绝现场违章指挥、违章操作行为。,.,46,（三）落实分线管理职责，强化“一岗双责”安全生产责任制 以安全质量标准化为主线，落实部门分线管理的安全职责，强化各项安全管理制度的执行力度。 技术管理部门要针对原工材所“6.23”花建山重伤事故所暴露的安全管理漏洞，落实主管技术各级领导在新产品试制、产品研发过程中的安全管理责任。一是强化源头控制，加强工艺设计、工艺装备的安全管理，严格工艺纪律，细化完善相关规定。二是加强对“四新”项目的安全管理，坚持“四新”项目立项安全审查和安全管理评审制度，对工艺实验试制过程中每一个环节或步骤进行预先危险性分析，切实