从一例疑难病认识IgG4疾病

1、.1，IgG4相关疾病，从疑难疾病，2，患者，女性，49岁，“右颌下腺瘤5年，口腔间2年，左颌下腺瘤1月”住院病人5年前，右颌下腺瘤扩大，无疼痛，没有进行特殊处理。2年前，患者口干，想吃干性食物就要喝水，眼干同伴视野模糊，双眼皮外出现大豆大小硬结，泪腺初生胶，提示米库立兹病，1月前左颌下腺瘤肿大，病中鼻塞明显。平时左上腹部膨胀不舒服，偶尔没有胸痛、胸闷、气短、发烧。大小，体力体重变化不明显.3，科举健康，拒绝特殊病史调查体：T36.8，P80次/分钟，R18次/分钟，BP100/70mmHg，浅表浅淋巴结无法接触，可以接触双眼皮外，没有杂音，腹部柔软，左侧上腹经压痛，4，住院检查：血液正常，尿

2、液正常，基本上肝肾功能电解质，心肌酶谱，淀粉酶正常RF，ASO，CRP正常。肿瘤标志物，甲孔正常自身抗体(ANA系列，ANCA)抗心磷脂抗体都是阴性，5，心电图正常腹部超色：胆囊多发育，胰体尾低回声区，心脏无超色异常，双侧腮腺，颌下腺，颈部淋巴结超色多普勒：右腮腺多发低回声前列腺活检：间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润较多，淋巴滤泡形成，部分浆细胞，部分，8，IgG4gG4，9，历史认识，1995年Yoshida提出自身免疫性胰腺炎，认为牙齿病的发病机制和自身免疫性因素相关。2001年首次介绍了AIP和IgG4浆细胞关系，并提出了涎腺、胆管、腹膜后组织等类似病变，活检标本显示大量IgG4阳性淋巴细

3、胞渗透。2003年Kamisawa等首次引入了IgG4相关疾病的概念，也称为IgG4良性多器官淋巴细胞增殖综合症。2010年Autoimmun Rev杂志宣布了牙齿疾病的诞生。10，IgG4，IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，约占血液中免疫球蛋白总含量的75%。其中40%到50%分布在血清中，其余分布在组织中。IgG: IgG1，IgG2，IgG3，IgG4(3%-6%) IgG在B细胞中合成，有CD4辅助T细胞(Th)分泌细胞因子调节作用，影响IgG4合成的主要是Th2。一般认为，IgG4的发生是慢性抗原持续刺激的结果。11，对中老年男性有良好的激素治疗效果显著。日本是牙齿病的发病率：2.

4、8/100万-10.8/100万，我国只是病例报告。12，发病机制，还不清楚遗传因素：日本人人白细胞抗原HLA-DRB1*0405和HLA-DQB1*0401是牙齿病的易感因素，韩国人中无法天冬氨酸的DQ1-57是与疾病复发相关的细菌感染和分子模拟：Hp感染是发病本身，13，特征形态为石门型梗阻性静脉炎，14，石门洋纤维化，浆细胞，嗜酸性粒细胞渗透，15，酸性血管中心性纤维化，梗阻性静脉炎，16，IgG4阳性浆细胞渗透，梗阻性静脉炎，侵犯的器官或组织IgG4阳性浆细胞浸润；病变组织可以形成纤维化或硬化。糖皮质激素治疗有效。胰腺和涎腺(腮腺、泪腺、颌下腺)牙齿是最常见的侵犯器。除牙齿外，胆道、腹

5、膜后、肾脏等器官、器官的慢性炎症性病变、18、胰- AIP泪腺和涎腺- MD颌下腺- Kuttners Tumor胆道系统-硬化性胆管炎腹膜后-腹膜后纤维化肾-特发性膜性肾病(IDIOPATHIC)，IgG4相关疾病是系统疾病。19，相关疾病频谱，21，A临床表现B双侧腮腺；c左侧泪腺；d胰腺，左肾。22，AIP的特点是胰腺蔓延的胰腺广泛狭窄。慢性炎症性疾病是老年男性轻微腹痛，全身不适，四肢无力，恶心，厌食部分患者阻塞性黄疸症(主要是胰头部炎症肿胀，压迫远端肾小管引起狭窄的情况较多)，自身免疫性胰腺炎(AIP)2)自身抗体阳性；3)胰腺扩散扩大；4)主胰管不规则狭窄；5)胰腺纤维化和淋巴细胞浸

6、润；6)无症状或轻微症状，通常无急性胰腺炎发作7)胰腺钙化和囊肿罕见。8)激素治疗有效。临床上容易诊断为胰腺癌，接受不必要的手术治疗。24，MD(米库里茶病)，1888年，米库里被认为是对称性泪腺，腮腺，长期以来，MD被认为是干燥综合征的一种。发现MD仅在器官相关方面与ss相似，在林爽症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类、组织病理学(纤维化和硬化IgG4细胞的百分比)及治疗方面与SS有很大差异。25，MD与SS比较，(1)中老年(2)患者明显泪腺、唾液腺肿大增加，但干眼症、眼干证、关节痛症状比较轻。(3)更多的患者在合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病。(4)RF、AN

7、A、抗SS-A/RO、抗SS-B/La抗体发生率较低。(5)血清IgG4水平明显提高，组织中渗透了大量IgG4细胞。总IgG、IgG 1、IgG2、IgE明显高于ss，而lgG3、lgA和lgM明显降低。(6)组织具有典型的纤维化和硬化。(7)对糖皮质激素治疗反应敏感。，26，RPF(腹膜后纤维化)，1905年法国学者Albarran牙齿提议。在老年男性身上可以看到很多，初期没有明显的表现，结果显示腹膜后组织纤维化，硬化导致腹腔内空腔脏器受到压力，出现梗塞症状。压迫肾脏、输尿管会导致肾脏积水，引起腰痛，严重时会引起急性肾功能衰竭。压迫长官导致不完全或完全肠梗阻。压迫下腔静脉，引起下肢水肿等。2

8、7，病理组织学：IgG4淋巴细胞广泛渗透。多器官淋巴滤泡形成；组织硬化和纤维化。血清学检查中，IgG4淋巴细胞明显升高。CT可见脊柱两侧有对称软组织肿块。b表明睡眠呼吸暂停症的敏感度高，可以作为诊疗效果和睡眠呼吸暂停症变化的测量手段。腹膜后纤维化患者合并了很多AIP或MD，对激素治疗反应良好。28，垂体，IgG4相关脑垂体炎；典型特征：脑垂体组织蔓延，大量IgG4阳性淋巴细胞浸润。在老人、男性、女性中可以看到很多。垂体前叶、后叶、垂体柄都可以侵犯。临床表现非特异性，大部分是倦怠，无助，身体疲劳，体重减轻，厌食，原因不明的尿崩症。29，合并其他自身免疫性疾病(如AIP、MD、DM等)。急性发作会

9、导致垂体功能不全，重症。垂体激素减少到不同程度，刺激实验，减少，混乱。血清学：血浆IgG4淋巴细胞明显增加。CT/MRI扩大垂体扩散性，垂体柄增厚；淋巴结活检：大量IgG4淋巴细胞组织浸润；激素治疗后肿胀明显减少，血浆IgG4阳性淋巴细胞减少。30，脑垂体放大在淋巴细胞性脑垂体炎(LYH)中也可见，但LYH多见于年轻女性炎，尤其是产后或孕期。垂体活检IgG4阳性细胞鉴别诊断。31，(1)临床上单一或多器官的扩散或特征性扩大，肿瘤、结节、肥大的表现，(2)血清IgG4水平提高135mg/dl (3)组织病理：明显的淋巴细胞，浆细胞浸润，纤维化满意，34，IgG4相关疾病，对称性泪腺，腮腺，颌下腺肥大自身免疫性胰腺炎炎性假性腹膜后纤维化组织是淋巴浆细胞增生或卡斯特尔马斯迪斯，35，IgG4相关疾病，单方面怀疑颌下腺瘤眼部肿瘤病变自身免疫性肝炎硬化性胆管炎前列腺炎间质性肺炎间质性肾炎甲状腺炎或甲磺酸性动脉瘤硬脑膜炎宗格膜纤维化。36，治疗，一般治疗：激素免疫抑制剂AZA，MMF