危重病人营养

1、.,1,危重病人营养支持的并发症预防及处理,河南省肿瘤医院ICU 魏蕾,2,.,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，和部分结肠，被称为“无肠女”,3,.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,4,.,26年来，她全靠人工静脉营养维持生命。她可以不进食任何食物，但和正常人一样吃饭，过“嘴瘾”而已。她笑称自己是：酒肉穿 肚过，什么都不留。蔡惟，周绮思依靠人工静脉营养孕育的女儿。除了蔡惟，到目前为止，世界医学界还没有靠人工全静脉营养生存的人孕育孩子的报道。,5,.,营养支持、机械通气

2、和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。,6,.,临床营养的重要性,营养是疾病恢复的基本条件 白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 营养状况和免疫力有密切关系 各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 能量代谢终止，生命就会结束 某些营养物质可改善病理代谢状态,7,.,第一节 基本概念,8,.,概念 营养（nutrition）是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。,9,.,一、正

3、常成人营养物质和能量代谢 正常人所需要的营养物质包括：糖、脂类、 蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。 糖是供给能量和构成组织细胞的基本成分。 脂类是脂肪和类脂的总称，其主要生理功能 是氧化供能和构成生物膜的主要成分。 蛋白质是构成生命体的主要成分，维持组织 生长、更新和修复，还能氧化供能。 正常人每日蛋白质的最低生理需要量为： 3540克。,10,.,二、营养不良的诊断 1、蛋白质营养不良（恶性营养不良）： 2、蛋白质能量营养不良（消瘦）： 3、混合型营养不良：多脏器功能受损，感染 与并发症的发生率高。,11,.,肠内营养（enteral nutrition, EN，通过喂养管 经胃肠道途径

4、） 肠外营养（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）,三、营养支持的途径,12,.,第二节 肠内营养,13,.,肠内营养或经肠内营养（enternal nutrition,EN) 基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。,14,.,EN的优点,全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能； 提高机体免疫力； 降低高分解代谢； 减少术后并发症 经济又安全。,15,.,对胃肠动力的影响,延缓 胃排空,增加 大便重量,刺激 肠 蠕 动,减少大便平 均通过时间,16,

5、.,一、肠内营养的输入途径与投给方式： （一）胃肠营养的输入途径 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造口 经皮内镜下空肠造口术,17,.,口服,瑞能,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘（PEG） 空肠造瘘(PEJ),18,.,19,.,（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给：200300ml/次，68次/d。 缺点是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。,20,.,2、间歇重力滴注：250500ml/次，速率为 10ml/min，每次3060分钟，46次/d。 3、连续输注： 用喂养泵1224小时持续输注。 目前对于危重病人多主张采用此种方式。,21,.,二、危重病人的肠内营养支持 绝大多数危重病人

6、的肠道功能障碍并不是源自 肠道病变本身，常常由于其他脏器的功能障碍所累 及，如急性应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、 肠梗阻、腹泻和肠道细菌易位等。 后果：一方面影响营养摄入，另一方面参与或 加重机体的应激反应，导致SIRS，进一步致MODS。,22,.,危重病人肠内营养的注意事项 应首先维持呼吸循环功能。 肠内营养的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选的途径。 不同危重病人肠内营养配方的特点 1、肝功能衰竭配方：支链氨基酸为主。 2、肝功能衰竭配方：减少含氮成分和钠水潴留。 3、应激反应配方：增加支链氨基酸特别是亮氨 酸的用量。 4、呼吸功能衰竭配方：尽早应用高糖和高脂肪 营养配方。

7、5、增强免疫配方。,23,.,三、肠内营养的并发症 1、胃肠道并发症（最常见） 恶心、呕吐、胃潴留。 返流、误吸。 腹胀、痉挛腹痛。 腹泻。 便秘。 2、感染性并发症 肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎。 3、机械性并发症 插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期 间对食道、胃肠粘膜的刺激。 4、代谢性并发症 若营养剂配方和应用得当，并发症少。,24,.,并发症 恶心、呕吐 腹泻 （20-70.2%） 腹胀、便秘 国内外统计 10%40%,与病人情况相关 胃排空功能障碍；胃肠道缺血、肠麻痹；胃十二指肠周围炎症；乳糖不耐受 与肠内营养制剂相关 气味难闻；乳糖含量及比例高；脂肪比例高；渗透压高胃潴留；

8、温度过低 与EN输注速度相关 输注速度过快；推注；滴速失去控制 其它原因 菌群失调 、感染发热、营养液污染,1、胃肠道并发症,25,.,注意浓度、速度和容量 温度的控制：3040 选择适合EN制剂 纠正低蛋白血症 无菌配制营养液 消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维,逐渐加大量,控制速度,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,26,.,并发症 返流 误吸 国内外统计 11%23%,与病人情况相关 胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗，置管位置 与EN输注速度相关 推注或输注速度过快 其它原因 昏迷,27,.,控制速度,半卧位,PEG，PEJ,柔软的喂养管

9、,尖端超过幽门,胃内残留100ml,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,28,.,2、感染并发症 吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，胸片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、胸片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入,29,.,一般发生率为1左右；气管切开或插管病人可高达3；也有报道ICU病人连用EN3天以上，肺炎高达54 鼻胃管胃造口空肠造口；鼻胃管鼻空肠管 吸入性肺炎

10、的严重程度取决于pH、渗透压高低、量的多少,30,.,预防 头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 Jacobs（1990）、Lee（1990）认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；EN16h、停8h，肺炎发生率从5412 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定：比基础810cm,31,.,停止EN，吸除胃内容物，鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气，激素，抗生素。,32,.,胃肠营养液及输注系统污染问题 有人提出，EN是导致脓毒血症和胃肠炎的一个重要因素 EN相关的细菌污染已越来越受到重

11、视 应与PN一样具备无菌观念，市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达相当严重的程度，23.8饮食输注系统在24h时可达105 cfu/ml,33,.,3、机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适，炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔,34,.,鼻胃/十二指肠/空肠管喂养 鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡 气管食管瘘 肠梗阻、穿孔 选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位， 长期EN应选择造口置管喂养。,35,.,管道堵塞 喂养管较细、时间长

12、、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细 每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行 持续滴注时812h冲洗一次 NaHCO3、尿激酶冲管溶解挂壁物 喂养泵的应用,长期EN应选择造口置管喂养。,36,.,预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 减轻护理工作量,37,.,5、精神心理影响 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感,38,.,第三节 肠外营养,39,.,完全肠外营养（total parenternal nutrition,TPN)是通过消化道以外的途径 （主要是静脉）为病人提供充分的能量及 全面的营养物质，以达到预防和纠正营养 不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力， 促进病人早日康复的目的。

13、,40,.,一、完全肠外营养的分类 中心静脉营养 优点： 管径粗、流速快、血流量大、输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁的刺激。 能在24小时内根据需要连续输注。 一次穿刺后应用可达3个月，减少多次穿刺所带来的不便和痛苦。 有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人。 缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并发症较多。,41,.,周围静脉营养 优点： 任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静脉营养支持治疗。 适用于短期静脉营养支持。 并发症较少。 缺点： 静脉炎发生率高。 局部渗漏。 静脉闭塞。 多次穿刺病人痛苦较大。,42,.,二、完全肠外营

14、养液的成分、配制与输注 TPN的成分 碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素，重症病人利用率低。 脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化剂和等渗溶液组成。 氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合成提供氮源。 维生素：分脂溶性和水溶性两大类。 无机盐：提供电解质和微量元素。,43,.,营养液的配制与输注 营养液的配制已经标准化，更加安全、可 靠、有效。 在标准净化的配制台上，应用“三升袋”进 行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。,44,.,单瓶输注,二合一,双或三腔袋,全合一,45,.,为何使用“全合一”？,同时输入有利于组织利用 利于脂肪的利用 同时输入节氮 减少静脉炎 个体化配方 减少

15、护士工作量 减少污染机会,46,.,三、完全肠外营养支持的监测 完全肠外营养期间的监测有两方面重要的意义： 通过监测了解TPN的治疗效果，以便及时发现和调整治疗方案。 通过监测及时发现、预防和处理可能发生的 并发症。,47,.,四、危重病人的肠外营养 危重病人的肠外营养支持的策略 1、代谢支持 危重病人在严重应激状态下分解代谢占主要地 位，因此，代谢支持尤为重要。其应用原则是： 支持的营养物质由碳水化合物、脂肪 和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40的非蛋白能量 由脂肪乳剂提供； 每日蛋白质供给量增至23gkg； 每日供给的非蛋白能量为146J kg； 非蛋白能量：氮比值不超过418J：1g

16、。,48,.,2、代谢调理 代谢调理是指应用药物或生物制剂等，以改变机体 对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净 蛋白质分解率，保存蛋白质的目的。代谢调理是营养支 持和代谢支持应用于代谢亢进病人的发展。 代谢调理的方法： 使用合成激素如生长素、胰岛素和类固醇激素； 拮抗分解激素如生长素释放抑制素、受体阻滞剂如酚 妥拉明、雷尼替丁和纳络酮等。 拮抗细胞因子如抗肿瘤坏死因子抗体等。 拮抗细胞内激素如环氧化酶抑制剂吲哚美辛、组织蛋 白酶抑制剂亮肽素等。,49,.,3、肠外营养液中加入组织特殊营养素 谷氨酰胺改善肠道功能，增加免疫屏障，减 少细菌易位。 精氨酸促进伤口愈合，改善T细胞功能，增

17、强 机体的免疫力和增加抗感染力。 含有中链脂肪酸的脂肪乳剂有利于处于应激 状态下的细胞分解脂肪供能。 核苷酸提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细 胞和肠上皮细胞的生长。,50,.,危重病人实施肠外营养的注意事项 1、肠外营养的时机 原则上先给与代谢支持。 如先前存在营养障碍（慢性疾病、恶液质、 慢性呼吸衰竭、重症感染等），应尽快阻止营养 障碍的发展。 但在高代谢反应的急性期患者，很难接受外 源物质，一般需待代谢反应急性期（25天）过 后才可考虑给与代谢支持。 2、肠外营养的适应证 适用于胃肠道衰竭的危重病人，或因胃肠功 能短期内不能恢复而不能使用肠内营养的病人。,51,.,五、完全肠外营养

18、的并发症 全肠外营养（TPN）是一项重要的临床治疗手段。 TPN并发症 轻者影响治疗计划的顺利完成 重者可致病人死亡 临床 注意预防 及时诊断和作出正确的处理,52,.,代谢并发症,导管并发症,脏器功能损害,感染并发症,肠外营养的并发症,53,.,代谢并发症,高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷， 表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。 处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。,54,.,低血糖： 突然停输营养液后，表现 为疲软、出冷汗、饥饿感。 多发生在停输后15-30min 原因：快速撤除TPN、胰岛素泵 处理：50%葡萄糖

19、Iv,代谢并发症,55,.,感染并发症-导管脓毒症,临床表现:突发的寒战高热，体温 39 原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病 处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培 养、抗生素应用 预防：针对原因预防,56,.,导管脓毒症预防,采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%) 输液管道终端滤器的应用 （1.2um） 3L输液袋的应用,57,.,导管并发症-气胸,原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等 表现 胸痛持续或有呼吸困难 处理 应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在 数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸 腔闭式引流管。,58,.,导管并发症-空气栓塞,原因:插管时：当穿刺针进入静脉，卸下注射器后，插 入管前 输液中：输液瓶中液体滴完，衔接部位脱落，换 瓶时 拔管时：沿导管形成的软组织窦道空气进入血液 表现：轻者无症状 重者出现紫绀呼吸困难，紫绀，昏迷，心动过速； CVP升高，血压下降,59,.,预防： 穿刺时：穿刺