感染后咳嗽诊治ppt课件

1、感染后咳嗽的临床诊治,1,学习交流PPT,咳嗽的概述,咳嗽是内科患者最常见的症状之一。 咳嗽病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,2,学习交流PPT,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状,3,学习交流PPT,咳嗽的解剖学基础,咳嗽感受器 传入神经 咳嗽中枢 传出神经,？,4,学习交流PPT,咳嗽反射,咳嗽中枢 （延髓）,受体,声门、横膈及 其他呼吸肌

2、,各类 刺激,咳嗽,清除,传入,传出,？,5,学习交流PPT,刺激,气道受体,延髓孤束核 咳嗽中枢,疑 核,喉声 带肌,支气管 平滑肌,喉上N,迷走N,呼吸肌,膈 肌,咳嗽,后疑核,咳嗽反射的解剖机制,传入,舌咽N 迷走N 三叉N,传入,迷走N,传出,传出,传出,膈N,传出,传出,传出,传 出,传 出,6,学习交流PPT,咳嗽反射的解剖学基础,咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓,咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌,传入冲动,同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经,支 气 管 粘 膜 下 腺 体

3、,传出冲动,膈 129(1 Suppl):1S-23S.,23,学习交流PPT,感染后咳嗽治疗,对症治疗为主，抗菌药物治疗无效 短期应用中枢镇咳药 短期应用减充血剂 抗组胺H1受体拮抗剂 顽固性重症感染后咳嗽患者：在一般治疗无的情况下，可短期试用吸入糖皮质激素治疗，以降低咳嗽敏感性，改善气道高反应性,24,学习交流PPT,感染后咳嗽临床医生还应该关注哪些问题？,25,学习交流PPT,感染后咳嗽的病原学研究,林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所2010,病毒 所占比例( %) 鼻病毒(100 多个血清型) 3050 冠状病毒(OC43 , 299E) 1015 流感病毒

4、 515 呼吸道合胞病毒 5 副流感病毒(14 型) 5 腺病毒(9 个血清型) 5 肠道病毒(柯萨奇病毒B 组) 5 偏肺病毒 不明 不明原因 2030,26,学习交流PPT,感染后咳嗽的病原学研究,儿童感染支原体和衣原体后咳嗽 超过3周的发生率,林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所2010,27,学习交流PPT,感染后咳嗽与成人百日咳,林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所2010,28,学习交流PPT,感染后咳嗽的治疗无需使用抗生素,Chapman RS, Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny

5、 FW. The epidemiology of tracheobronchitis in pediatric practice. Am J Epidemiol 1981;114:789-797. Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffatt MEK. Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: a critical review of the literature. J Fam Pract 1993;36:507-512,29,学习交流PPT,感染后咳嗽与

6、其他亚急性咳嗽的鉴别诊断,30,学习交流PPT,CHEST 2006; 129:11421147,亚急性咳嗽的诊断性治疗,(n=186),31,学习交流PPT,感染后咳嗽的病因诊断,林玲,赖克方等.亚急性咳嗽病因分布及感染后咳嗽调查 广州呼研所2010,32,学习交流PPT,感染后咳嗽的发病机制不甚清楚, 推测与气道的广泛炎症和上下呼吸道的上皮连接破坏有关,曹照龙“感染后咳嗽”中国临床医生杂志2007年第35卷第1期13-14,感染后咳嗽的发病机制,33,学习交流PPT,感染后咳嗽发病机制探讨,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,34,学习交流PPT,感染后咳嗽发病机制

7、探讨,呼吸道炎症 呼吸道粘膜损伤 气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页,35,学习交流PPT,下呼吸道的一过性炎症可能是感染后咳嗽的重要原因。感染后咳嗽患者在进入咳嗽迁延期后，病毒可能是通过诱导和激发免疫细胞，从而导致气道炎症： 在病毒感染早期的非特异性反应中，主要为上皮细胞、内皮细胞、吞噬细胞、单核细胞介导的机体自我防御反应 T细胞介导的适应性免疫反应：病毒诱导激活上皮细胞、内皮细胞及白细胞等，分泌一系列细胞因子、趋化因子和介质，介导免疫-炎症反应，进一步损伤气道上皮、增加血管通透性,感染后咳嗽发病机

8、理一,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,呼吸道炎症,36,学习交流PPT,感染后咳嗽 神经源性炎症的发病机制,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,气道平滑肌,肥大细胞,气道上皮,感染气道上皮及免疫活性细胞激活分泌多种细胞因子与炎性介质（SP、NKA、NKB、CGRP）上皮受损-血管通透性增加、粘膜水肿 刺激气道咳嗽感受器,37,学习交流PPT,感染后咳嗽发病机理二,流感、副流感和腺病毒引起呼吸道上皮细胞广泛性脱落 上皮下神经末梢暴露 神经肽释放增加 咳嗽感受器,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,呼吸道黏膜损伤,38,学

9、习交流PPT,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,感染后咳嗽发病机理二,39,学习交流PPT,气道高反应性,感染后咳嗽发病机理三,气道炎症炎性介质释放,气道收缩 咳嗽反射,上皮损伤迷走神经反射,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,40,学习交流PPT,感染后咳嗽呼吸道病毒感染后可诱发气道的高反应性,研究表明: 高反应性持续时间与病毒感染后气道上皮的修复时间相关, 流感病毒A 感染后修复时间约为5周左右 单纯性病毒感染所引起的气道高反应性需要7周才能恢复正常 发源于下呼吸道感染后的咳嗽,与短暂的气道和咳嗽受体的高敏感状态有关,曹照龙“感染后咳嗽”中

10、国临床医生杂志2007年第35卷第1期13-14,41,学习交流PPT,各类炎性介质及神经肽直接或间接刺激咳嗽感受器 神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，引起咳嗽阈值降低,感染后咳嗽发病机理四,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,咳嗽敏感性增高,42,学习交流PPT,Ryan, et al. Respir Med,2012;106(1):138-44,H1N1感染后咳嗽反射敏感性增加,气道反应性以咳嗽剂量反应曲线斜率(CDRS)计算，HINI1合并咳嗽患者的CDRS明显增高,43,学习交流PPT,感染后咳嗽的咳嗽敏感阈值降低,陈如冲, 等.广州呼吸疾病研究所,2006,Lo

11、g C5：通过线性插值法计算辣椒素浓度计算的引起5次咳嗽的辣椒素浓度的剂量反应曲线的log 值,44,学习交流PPT,2009中国咳嗽的诊断与治疗指南推荐,2009年中国咳嗽的诊断与治疗指南建议：感染后咳嗽通常不必使用抗生素，对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药和减充血剂,感染后咳嗽可选择第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗 或者加用中枢性镇咳药治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.,45,学习交流PPT,1.Irwin RS,et al. Diagnosis and Management o

12、f Cough Executive Summary. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.,惠菲宁A/D制剂+右美沙芬 获中美咳嗽指南权威推荐,46,学习交流PPT,惠菲宁成份一：马来酸氯苯那敏第一代抗组胺药，降低咳嗽敏感性,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志.2009,32(6):407-413.,47,学习交流PPT,惠菲宁成份二：伪麻黄碱减充血剂可收缩鼻粘膜血管,病毒,鼻

13、咽部,释放扩血管的 生物活性物质,鼻粘膜血管扩张,鼻窦充血、肿 胀、鼻道阻塞,伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性，主要收缩鼻粘膜血管，对心脏和血压的影响较小。,选择性作用于鼻粘膜血管 收缩鼻粘膜血管,鼻道通畅,减轻鼻粘膜充血、 肿胀，使呼吸通畅,X,Teri Woo. Pharmacology of Cough and Cold Medicines. J Pediatr Health Care.(2008).22,73-79,48,学习交流PPT,惠菲宁成份三：右美沙芬中枢镇咳,WHO推荐：右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药,各类刺激,传入,传出,咳嗽,迷走神经,咳嗽感受器 (位于气管支气管、咽部、膈、胃、心包等),咳嗽中枢 (位于延髓),膈 神经 舌下神经 脊神经,效应器 (呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌),赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:122.,49,学习交流PPT,惠菲宁三大药物成分协同作用 止咳抗过敏，显著改善感染后咳嗽,中国医师协会呼吸医师分会“普通感冒规范诊治的专家共识” 中华内科杂志2012年4月第51卷第4期330-333,