重症ARDS患者的通气策略ppt课件

1、ARDS的有创正压通气治疗,1,学习交流PPT,病例,患者，男，60岁，体重70千克 呼吸困难3天，呼吸急促，大汗。 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39.5 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2014年1月19日入ICU,2,学习交流PPT,查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90,3,学习交流PPT,呼吸力学

2、测定,肺顺应性 20ml/H2O 气道阻力10,4,学习交流PPT,给予插管上机，充分镇静肌松， V-A/C VT 420ml, PEEP12 cmH2O, FiO2 0.8，Ti 1.0S PP 35 cmH2O， PP 25 cmH2O,5,学习交流PPT,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤， 通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失,肺泡水肿 肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量,呼吸窘迫 难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,内科学，第五版,6,学习交流PPT,ARDS影像学改变,7,学习交流PPT,ARD

3、S肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,8,学习交流PPT,9,学习交流PPT,ARDS诊断标准的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,The American-Europea

4、n Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,10,学习交流PPT,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treat

5、ment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.,11,学习交流PPT,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33

6、.3 方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,12,学习交流PPT,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,13,学习交流PPT,在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下 分辨出的ARDS, ALI, ARF PaO2/FiO2的改善也截然不同。（p0.001）,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,14,

7、学习交流PPT,其它附加指标,CRS40ml/cmH2O 或VECORR10L/min 可能作为重度ARDS诊断的附加标准,15,学习交流PPT,The Berlin Definition（最新标准）,16,学习交流PPT,小潮气量通气,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,17,学习交流PPT,通气策略的设计,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,18,学习交流PPT,病死率的比较,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.007,39.8%,31%,19,学习交流PPT,肺复张,在每次吸痰后常规

8、进行一次肺复张 PCV+PEEP递增 法 每次吸痰操作不断开 呼吸机,20,学习交流PPT,1月23日,V-A/C VT 420ml, PEEP10cmH2O, FiO2 0.55，Ti 1.0S PP 30 cmH2O， PP 22 cmH2O 。 血气分析：pH 7.40, PaCO2 55 mmHg, PaO2 130 mmHg，氧合指数 236,21,学习交流PPT,1月23日,22,学习交流PPT,ARDS的肺保护性通气策略,小潮气量(6 ml/kg IBW) 避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma) 足够的PEEP 防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma),

9、23,学习交流PPT,PEEP的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤,24,学习交流PPT,PEEP对ARDS肺组织的影响,Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86,25,学习交流PPT,PEEP的并发症,肺过度充气 加重VALI 对循环的影响,26,学习交流PPT,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！,27,学习交流PPT,肺泡的开放压与闭合压,28,学习交流PPT,肺泡复张手法,开放肺泡（open the l

10、ung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open） 应用PEEP维持已复张的肺泡开放,Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321,29,学习交流PPT,RM的常用方法,控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法(PCV) CPAP法 HFOV 俯卧位,30,学习交流PPT,实施RM注意的几个问题,RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法,31,学习交流PPT,PEEP的设置,RM之后

11、通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,32,学习交流PPT,PEEP的设置,氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,33,学习交流PPT,RM对哪些患者疗效好?,尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 肺复张对早期ARDS/ALI患者的

12、效果更显著 随着ARDS的进展, 肺进入纤维增殖期 肺复张就无法有效改善氧合 气压伤的危险反而增加,34,学习交流PPT,RM对哪些患者疗效好?,ARDS的病因 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张 目前的推荐意见 在ARDS/ALI病程早期进行肺复张 无论ARDS的病因如何,35,学习交流PPT,肺复张操作的频率,尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作 病程早期 当肺泡塌陷时 例如呼吸机脱开,36,学习交流PPT,肺复张操作的频率,对于ARDS患者 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧血症 为避免呼吸机脱开

13、, 建议采用 密闭吸痰装置 特殊雾化装置,37,学习交流PPT,肺复张操作的频率,肺复张操作 当观察到SpO2持续降低( 5 min)时 如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张 未知,38,学习交流PPT,1月27日,PSV PS 15cmH2O, PEEP 8cmH2O, FiO2 0.5，PP 20 cmH2O。 血气分析：pH 7.38, PaCO2 48 mmHg, PaO2 155 mmHg，氧合指数 310 2天后，患者转出ICU病房,39,学习交流PPT,1月27日,40,学习交流PPT,自主呼吸的影响,Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255,41,学习交流PPT,自主呼吸对VALI的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,42,学习交流PPT,其他机械通气辅助治疗