咳嗽、咳痰、咯血jjw定稿.ppt

1、咳嗽、咳痰,重医附一院呼吸科 贾晋伟,大纲,目的要求： 1.熟悉咳嗽的常见病因。 2.熟悉痰的性质和量与咳嗽咳痰病因的关系。 3.了解咳嗽的临床特点和伴随症状与病因的关系。,咳嗽（cough）的概念,咳嗽是一种反射性防御动作 可以清除呼吸道分泌物及气道内异物 频繁的、刺激性的咳嗽对机体不利： 诱发感染扩散 咯血 气胸等,痰：气管、支气管的分泌物或肺泡 内的渗出液。 咳痰：借助咳嗽将痰液排出的过程。,咳痰（expectoration）的概念,咳嗽的发生机制,感受器,延髓咳嗽中枢,喉下神经 膈神经 脊髓神经,咳嗽动作,传入神经,病 因,1.呼吸道疾病： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激

2、鼻咽部至小支气管粘膜的感受器咳嗽反射 2.胸膜疾病： 炎症、肿瘤、自发性气胸、胸腔穿刺 刺激胸膜感受器咳嗽,3.心血管疾病： 心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或血性渗出物咳嗽 4.中枢性因素： 冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,病 因,病 因,5.其他因素所致慢性咳嗽： 服用ACEI类制剂 胃食管反流病 心理性咳嗽,1.咳嗽的性质： 2.咳嗽的时间与规律： 3.咳嗽的音色： 4.痰液的性质： 5.痰液的量：,临床表现,临床表现,1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量极少。 见于急性咽喉炎、支气管炎、肿瘤等 （2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有咳痰。见于慢性支气管炎、

3、肺炎、肺脓肿等,2.咳嗽的时间与规律： （1）突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或淋巴结/肿瘤压迫气管/支气管分叉处等 （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、肺结核等 （3）发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、肿瘤等,临床表现,（4）夜间咳嗽：左心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽：慢支炎、支扩、肺脓肿等,临床表现,3.咳嗽的音色：指咳嗽声音的特点 （1）咳嗽声音嘶哑： 见于声带炎症或肿瘤压迫喉返神经等 （2）鸡鸣样咳嗽：连续阵发性剧咳伴高音调吸气回声，多见于百日咳，会厌、喉部病变或气管受压等,临床表现,（3）金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌压迫气管所致 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹

4、等,临床表现,临床表现,4.痰液的性质： 黏液性见于急性支气管炎、哮喘、肺炎等 浆液性见于肺水肿等 脓性提示化脓性细菌性下呼吸道感染 血性呼吸道黏膜受侵、损伤血管,铁锈色痰肺炎球菌感染 粉红色乳状痰金葡菌肺炎 灰绿色/砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎 黄绿色或翠绿色铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出真菌感染 粉红色泡沫样痰肺水肿 大量浆液泡沫痰肺泡细胞癌 恶臭痰厌氧菌感染 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物包虫病,临床表现,痰液性状及提示疾病,5.痰液的量： 痰量较少：急性呼吸道炎症 痰量较多：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时， 且排痰与体位有关 支扩、肺脓肿痰液静置后可出现分层现象： 上层为泡沫

5、中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑,临床表现,血性痰-粘液脓性痰中有血块,黄色脓性痰,伴随症状,1.咳嗽伴发热：感染性呼吸道炎症等 2.咳嗽伴胸痛：气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺癌等 3.咳嗽伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等 4.咳嗽伴咯血：肺结核、肺癌、支气管扩张等,5.咳嗽伴大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感 染等 6.咳嗽伴哮鸣音：哮喘、气道异物、心源性哮喘等 7.咳嗽伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肺癌等 8.咳嗽伴体重减轻：结核、肿瘤等,伴随症状,问诊要点,1.发病年龄与性别 儿童呛咳？异物吸入 青壮年长期咳嗽？肺结核、支气管扩张 青年女性？支气管内膜结核、支气管腺瘤 40岁以

6、上吸烟者？慢性支气管炎、肺癌,问诊要点,2.咳嗽的程度与音色： 单声/连续性 咳嗽是否与异味或刺激性气体有关 有无声嘶 特殊咳嗽音：鸡鸣样咳嗽、金属音咳嗽,问诊要点,3.咳嗽伴随症状： 咳痰及痰液性状 咯血 胸痛 呼吸困难 发热 进行性体重下降 杵状指等,支气管扩张肺脓肿 支气管肺癌间质性肺病,咳嗽通常按时间分为三类: 1.急性咳嗽：时间3周 2.亚急性咳嗽：时间38周 3.慢性咳嗽：时间8周,咳嗽的诊断与治疗指南(草案),小 结,咳嗽是指通过咳嗽反射清除呼吸道内的分泌物或异物的一种防御动作。 咳痰是借助咳嗽动作将气管、支气管内分泌物或肺泡内渗出液排出的过程。 咳嗽伴随的症状不同而提示不同的疾

7、病，因此，遇到咳嗽的患者一定仔细问诊，寻找咳嗽的临床表现、性质与病因的关系。,1 痰液的外观性状有哪些？ 2 患者发热、咳嗽、咳脓痰提示什么？,复习思考题,（粘液性、浆液性、脓性，血性）,（呼吸系统感染性疾病）,咯 血,重医附一院呼吸科 贾晋伟,目的要求 1.熟悉咯血的病因。 2.掌握咯血与呕血的鉴别要点。,大纲,咯血（hemoptysis）,定义：喉及喉部以下的呼吸道的出血经咳 嗽动作从口腔排出。 需要鉴别： 口腔出血 oral hemorrhage 鼻出血 nasal hemorrhage 呕血 hematemesis,咯血鉴别,先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，

8、常在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定,咯血与呕血的鉴别,病因与发病机制,肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环 肺动脉及其分支为低压系统，提供肺脏约95%的血供；支气管动脉发自主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液 咯血大多来源于支气管动脉，占90%以上，而肺动脉来源的仅占5%左右,1.支气管疾病： 常见支扩、肺癌、支气管结核和慢支炎等 出血机制：炎症、肿瘤或结石致毛细管通 透性增高或黏膜下血管破裂,病因与发病机制,支气管扩张症,2.肺部疾病： 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎等 我国咯血的原因首推肺结核 出血机制：

9、 (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 (2)中等量咯血：病变侵蚀导致小血管破裂 (3)大量咯血：小动脉瘤或动静脉瘘破裂,病因与发病机制,肺结核,3.心血管疾病： 常见于风心病二尖瓣狭窄、先心病、高血压、肺栓塞、肺血管炎等 小量咯血、粉红色泡沫样痰、粘稠暗红色痰 机制：肺淤血致支气管/肺泡毛细血管破裂和支气管黏膜下支气管静脉曲张破裂等,病因与发病机制,风心病 二尖瓣狭窄,4.其他： 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩体病 风湿性疾病：Goodpasture综合症、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、白塞病,病因与发病机制,血小板减少

10、性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 机制：出凝血功能障碍,临床表现,1.年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄 40岁以上长期吸烟者，应考虑到肺癌可能 儿童慢性咳嗽伴咯血、贫血注意含铁血黄素沉着症,2.咯血量 小量咯血：100ml/日 中量咯血：100-500ml/日 大咯血：500ml/日以上； 一次咯血 100ml-500ml,临床表现,大咯血死亡率达7-32%，主要原因是窒息和气道阻塞、顽固性低氧血症而导致死亡 大咯血仅占咯血的1.5% 大咯血常见于：空洞性肺结核，支气管扩张，慢性肺脓肿,临床表现,3.咯血的颜色和性状 鲜红色：肺结核/支气管扩张症/肺脓肿/出血 性疾病 暗红色：二尖瓣狭窄、肺栓塞 粉红色泡沫样血痰：肺水肿、左心衰竭 其它几种特殊血痰：,临床表现,其它几种特殊血痰： 脓血痰：金黄色葡萄球菌 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎,临床表现,伴随症状,1.伴发热：感染性疾病 2.伴胸痛：肺炎、肺TB、肺栓塞、肺癌等 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等,4.伴脓痰：支扩、肺脓肿、化脓性肺炎等 5.伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热等 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌等 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺栓塞等,伴随症状,问诊要点,咯出的还是呕出的 发病年龄与咯