门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛精品课件

1、门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛,门诊手术 Ambulatory surgery, Day cases Outpatient surgery Day surgery Morning admission surgery 门诊手术中心 Ambulatory surgery centers, ASCs,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升 有些国家已达总手术量的5060 三方面因素： 治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变

2、医疗保险的要求,美国门诊手术比例,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间 治疗周期短 降低创口感染率 减少病人（特别儿童）的心理压力 减少术后并发症 节省费用,从国家的角度讲 可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题,从病人的角度讲 可显著缓解病人等手术的时间 解除病人住院必须卧床休息的戒律 避免病人与亲属分离 降低交叉性医院性感染的机会,病人选择与麻醉前评估,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定 不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,门诊手术种类,不适于非住院手术麻醉,伴

3、有尚未诊断清楚的病人 ASA级以上病人 气道困难，不易气管内插管 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 手术出血量大 术后严重疼痛 凝血功能障碍 擅用药物者,麻醉前准备,1、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适 服装、禁食时间、手术持续时间 必需的实验室检查，应包括血常规、 尿常规，对40岁以上或伴有心血管或 呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、 测定凝血功能、血清电解质等,2、术前准备,麻醉前访视 禁食禁饮 用药情况,麻醉科门诊,麻醉须知 放录像,麻醉选择与麻醉管理,麻醉药物选择原则 麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉

4、并发症 良好的术后镇痛作用,术前用药 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑 建立静脉通路 监测 全麻 区域麻醉,全身麻醉,诱导 异丙酚或依托咪酯 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导 气道控制 面罩、喉罩或气管插管 麻醉维持 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞 局部静脉麻醉 臂丛阻滞,监测下的麻醉处理（Monitored anesthesia care）,MAC定义（ASA） 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或

5、其他治疗 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域,应用范围 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术 局部和区域麻醉需要镇静的病人 ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人,宗旨 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还

6、必须有一个快而满意的恢复期,药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸 2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静 静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受,丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太

7、尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin，用于MAC具有显著的优点,MAC的监测 血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平 Ramsay评分 警惕性镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS) 脑电图-双频指数(EEG-BIS),MAC恢复期管理及离院标准 生命体征平稳至少1h 定向力恢复正常 能自主行走且不伴头晕 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 必须由有负责能

8、力的成人护送并在家照看,Chung评分系统-PADSS 评分系统,并发症 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268) 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35,并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素 气道梗阻 误吸 支气管痉挛 严重心律紊乱 预防 镇静不宜过深，维持气道通畅 适当的监测 专业人员在场负责给药和监护,术后管理,疼痛 麻醉后恶心和呕吐 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因 好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重

9、疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂,引起术后恶心和呕吐的因素,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险 20 1个危险因素 未预防性用药,中度风险 40 2个危险因素 1种止吐药,高风险 60 3个危险因素 2种止吐药,极高风险 80 4个危险因素 3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用） 补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,术后恶心和呕吐的

10、预防和治疗,恢复三个阶段,早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护 中期：清醒-达到出院标准 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法,出院标准 手术部位无明显肿胀、出血 生命体征平稳 能口服饮料而不伴恶心、呕吐 能下地行走 能以口服镇痛药控制疼痛 尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿,出院医嘱 饮食 用药医嘱 残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复 留下联系电话 外科医师医嘱,意外住院 0.15.0，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50以上,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,转介入院,诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,诊断性检查及介入性诊断治疗

11、,气管、支气管镜（Bronchoscopy） 胃镜、肠镜（Gastroscopy） 食管镜 (Esophagoscopy) CT、磁共振检查 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗 脑血管造影术 关节复位 妇科：宫腔镜、人工流产 小儿患者,逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP） 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆

12、道蛔虫取出术等治疗 主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段,手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南,一、工作环境的特殊性,多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行 线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药 线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生,监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备 室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故

13、,二、造影剂或其它药物的不良反应,造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应 Shehadi报道：302 083例中有18例死亡 近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降,造影剂不良反应 造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克 造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全,三、技术操作的危险性,各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔 心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱 快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2 都可能发生并发症,四、手术室外麻醉指南,ASA关于手术室外麻醉推荐的指南 可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除

14、装置 必要的装备、药物和监护仪器 充分安全的电源插座 照明设备 空间要求 急救设备：除颤仪、急救药品，急救车 良好的沟通和协同救助能力 设备使用安全规范,麻醉处理原则,保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适 方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备 消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症 对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度,麻醉

15、深度： 维持生命体征稳定、不呛咳、 不躁动 无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合 主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,病人的选择,适应证（Indications）： 大多数病人均为ASA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,禁忌证（Contraindications）： 健康状态差于ASA III 级 困难气道，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大的手术 术后严重疼痛 凝血功能障碍 近期内滥用药物者 心理缺陷者等,麻醉前准备和用药,

16、根据病情作有关的化验检查 术前必须强调严格禁饮禁食 成人术前禁食12h，禁饮3h 过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更 严格，即术前禁食12h、禁饮4h 小儿遵循原则：2、4、6h 麻醉前用药 成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用,Please answer the following questions: (NO Yes),Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs? Have you had any previous operations? Will you go home alone? Have you, o

17、r anybody in your family, ever had any problems with general anesthetics? Do you have a cough or a cold?,Have you had any serious illnesses in the past? Do you suffer with heart disease or high blood pressure? Do you ankles swell? Do you get breathless or have chest pain on exercise or at night,Do y

18、ou have asthma or bronchitis? Do you smoke? Do you have epilepsy? Do you have diabetes? Do you suffer from anaemia, bruise easily or bleed excessively? Do you drink excessive amounts of alcohol?,Have you ever had liver disease or been jaundiced? Are you allergic to anything? Are you taking any drugs

19、 or medication? Do you have any loose or false teeth? Do you usually wear contact lenses? If female, are you pregnant?,最后时刻取消或推迟手术的原因,病变消失 已进食 没有发现的异常检查结果 新出现的症状或之前没有问出的病史 没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消,常用的麻醉方法,局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉 MAC (Monitored Anesthesia Care )技术,麻醉后恢复与离院标准,麻醉后恢复分三期 I期：病人恢复

20、自主反射、能按指令行动 此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征 II期：目标是达到离院标准，有一般护理 III期：目标是完全恢复生理和心理状态,离院标准： 生命体征稳定在1h以上 意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常 坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼 站立无摇摆不稳现象 无剧痛，无出血,Aldrete评分,需留观，隔夜后回家者： 疼痛难忍，口服药不能缓解 排尿困难或不能自行排尿 伤口渗血需进一步观察 需要继续进行静脉滴注,常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,一、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉,脑血管造影(brain angiography) 择

21、期和急诊 麻醉原则：患者安静不动，呼吸循环稳定，避免颅内压升高,麻醉前准备同全身麻醉 麻醉处理 合作者可在局麻或局麻+MAC下施行脑血管造影术，在造影前应给予适量镇痛 儿童和浅昏迷不能合作者，需采用基础麻醉或全身麻醉 全身情况差：气管插管，静脉复合麻醉或吸入麻醉,并发症： 失血 颈动脉血肿 注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压 高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏,二、心血管系统检查与介入性治疗的麻醉,心导管检查、心血管造影 左心/右心，成人/小儿 心血管功能异常：心律失常，心衰，心跳骤停风险,麻醉前准备 同全身麻醉 成人术前1h可适量肌注术前药 4岁以下小儿不用术前药

22、 4岁以上小儿可予适量术前药，但不用Atropine，以免引起窦速 肺高压者术前可用吗啡 0.lmg/kg,麻醉处理：镇静镇痛，全麻 成人：芬太尼，咪达唑仑 小儿：全麻，吸入/静脉 不合作或操作时间较长者可基础麻醉、MAC或全麻 氯胺酮静注可使血压升高，影响检查结果 面罩高氧流量进行浅全麻 对全身情况差或紫绀型婴幼儿以气管内插管或喉罩全麻较安全,并发症的防治： 心律失常 低血压：缺氧、麻醉过深、失血或导管剌激致心律失常等引起 心力衰竭、急性肺水肿 心肌梗死：主要发生于冠状动脉造影术 导管相关并发症冠脉破裂,血管穿刺相关并发症：出血、感染 晕厥、急性脑缺氧：导管通过狭窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧诱发漏斗部痉挛，迷走反射 显影剂相关不良反应 呼吸抑制：麻醉处理 体温下降,三、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉,气管支气管镜检查 择期/急诊 麻醉前准备：同全麻 麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻 并发症：心律紊乱、喉水肿、呕吐误吸,支气管造影 麻醉前准备：控制炎症，按全麻准备 麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻插管 拔