健康保险基础知识.ppt

1、1,课程目的,通过本次课程的学习，掌握健康保险的基本知识及国内外健康险发展状况，认识我们公司的健康保障+健康管理的专业化经营特色。,2,目 录,一、什么是健康保险 二、国外健康保险的发展 三、我国健康保险的发展历程和现状 四、健康保险产品类型及特点 五、健康保险相关概念,3,健康保险定义,健康是人类永恒追求的主题,健康保险又称疾病保险，是补偿疾病或身体伤残所致的损失保险 。 - 人身保险词典 健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险 （2006年7月1日保监会健康保险管理办法）,4,健康险与寿险的区别,管理对象不同,健康保险 寿险,除了对投保人和被保险人的管理，主要侧重于对医

2、疗机构的管理,主要侧重于对投 保人和被保险人 的管理,主要依据疾病谱、发病率、地区疾病发病情况、疾病住院率、门诊率，平均住院天数、人均住院费用、门诊费用等,依据生命表、 死亡率、利率等,风险来源不同,风险主要来源于医疗管理机构，道德风险更高,风险主要来源于 投保人和被保险人,5,健康保险的作用,对个人和家庭： 有利于培养个人健康意识和生命意识，化解家庭的健康风险，保持家庭经济生活的稳定、平安。 对企业和单位： 作为员工福利的组成部分，对于企业平衡财务计划、留住人才、稳定企业发展有很大帮助。 对国家和社会： 商业健康保险是“经济的助推器、社会的稳定器”，是社会保障制度重要的补充， 是完善的社会保

3、障体系重要的组成部分。,6,健康保险的起源,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,年金保险,人身保险四大产品体系,健康保险起源于19世纪的英国，源于意外伤害保险,7,保 险,人 身 保 险,财产保险,信用保险,保证保险,责任保险,农业保险,商业健康保险,社会医疗保险,健康保险,人寿保险,意外伤害保险,医疗保险,疾病保险,失能收入保险,保险分类,财产保险 广义,广义健康险 （健康险公司的 经营范畴）,护理保险,8,医疗费用保险 失能收入损失保险 长期护理保险,按保障范围分类,9,个人健康保险 团体健康保险,按承保分类,10,社会健康保险 商业健康保险 管理式医疗 自保计划,按组织性质不同分类,11,

4、一、什么是健康保险 二、国外健康保险的发展 三、我国健康保险的发展历程和现状 四、健康保险产品分类及特色 五、健康保险相关概念,目 录,12,19世纪,起源于英国，欧洲是商业健康保险的发源地,19世纪中叶,第一份疾病保单在美国签发,1910年,美国的Montgomery word and Company 签订第一份健康团体保单,1911年,美国首次开发了针对团体的健康保险，之后团体健康保险在美国被迅速推广,目前,国外健康保险模式具有代表性的四种类型,13,参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增长，能适应不同的需求层次 典型国家美国,医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，

5、社会健康保险和商业健康保险共同负担 典型国家德国,由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拔款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价）服务 典型国家加拿大、法国,强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金 典型国家新加坡,国外发达国家的四种类型,商业保险模式,社会保险模式,全民保险模式,储蓄保险模式,14,美国医疗保险,雇员（在职人员）医疗健康保险,雇主为雇员购买商业保险、其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定，职工离职时，这种保险也就取消。,老年人医疗健康保险,联邦政府医疗保险实收预收制度。保人年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险

6、税统一收缴，统一拔付给地方使用。,贫困人口的医疗救助,贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助。 注：贫困人口 - 年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元 30%40%的人享受贫困人口的医疗救助,美国,问题：医疗服务费用急剧上升，失去医疗保险的人数与日俱增。,15,一、什么是健康保险 二、国外健康保险的发展 三、我国健康保险的发展历程和现状 四、健康保险产品类型及特点 五、健康保险相关概念,目 录,16,1949年,原中国人民保险公司成立，开始办理健康保险。,1959年,国内保险业务停办，健康保险随之停止。,1982年,原中国人民保险公司恢复国内人身保险业务，从

7、而恢复开办商业健康保险。,1983年,1983年1月中保上海分公司经办了恢复保险业务后我国的第一个健康保险业务“上海市合作社职工健康保险”,1985年,卫生部与美国兰德公司合作，在四川一些地区进行农村健康保险试点，把商业健康保险引入我国农村合作医疗中。,1988年,原中国人民保险公司上海分公司开办母婴安康保险、合资企业中国职工健康保险，推出真正意义上的商业健康保险。,发展历程,17,1990年,随着我国保险公司数目增加和竞争格局的形成，健康保险产品种类开始不断增多，包括重大疾病险、住院医疗险等等。,1996年,平安保险率先成立医疗保险部（后改称健康保险部），推出了住院费用型险种。,2003年,

8、到2003年，有资格经营健康保险的保险公司已超过60家,2005年,中国人民健康保险公司成立，成为国内第一家专业健康保险公司。,发展历程,18,中国是世界上公认的最大的商业健康保险市场,市场现状,目前我国市场健康险种已经超过300个，但保险责 任相近，比较单一，缺乏创新 商业健康保险的保费收入2005年已达数百亿元， 年平均增幅列各保险业务之首，发展速度快 大部分寿险公司将健康险作为非主流业务经营， 没有健康保险的专业化管理能力，开发力度不够 市场需求旺盛但有效供给不足 人保健康是目前国内唯一一家“健康保障+健康管 理”的专业化经营的公司,19,一、什么是健康保险 二、国外健康保险的发展 三、

9、我国健康保险的发展历程和现状 四、健康保险产品类型及特点 五、健康保险相关概念,目 录,20,健康保险产品类型及特点,费用补偿型：常见的有住院医疗保险、综合医疗保险等等 津贴给付型：常见的有住院津贴、手术定额津贴、重症监 护津贴 定额给付型：重大疾病类保险、意外伤害类保险等 新型健康保险：失能收入保险、长期护理保险、特种疾病 保险（生育保险、牙科费用、眼科保险等） 提供服务型: 健康管理产品,人保健康产品特色：健康保障+健康管理,21,医疗费用补偿：以补偿实际合理的医疗费用为目的。 医疗津贴给付 ：按约定保险金额补偿经济损失 定额给付：按约定保险金额补偿经济损失 特种疾病保险：针对特殊的疾病约

10、定相应的补偿标准 意外伤害类保险：补偿意外身故或残疾导致的损失 失能收入保险：补偿由于疾病或意外伤害导致失能，不能 工作的收入损失 长期护理保险：补偿老年人因长期护理所支付的费用 健康管理：管理个人和人群的危险因素，最终达到健康的目标,健康保险产品类型及特点,22,一、什么是健康保险 二、国外健康保险的发展 三、我国健康保险的发展历程和现状 四、健康保险产品类型及特点 五、健康保险相关概念,目 录,23,费用型医疗保险： 保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的，属于费用型医疗保险。 给付原则：“不可获利原则” 如果被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅对扣除已获补偿

11、后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金。,健康保险相关概念,24,定额型医疗保险： 保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费 用没有直接关联，而是按合同事先约定的额度 进行给付的，属于定额型医疗保险。 给付原则： 无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用 补偿，保险人均按照责任条款的约定给付保险 金。,健康保险相关概念,25,医疗费用限额： 指保险公司承担责任的被保险人合理医疗花费的最高额度，在这个额度内，保险公司按约定比例予以理赔；对于超过这个额度的医疗费用，保险公司不予理赔。 保险金额： 指保险公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高额度。,健康保险相关概念,26,每次住院： 指被保险人自

12、入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。,健康保险相关概念,27,健康保险相关概念,三个目录： 社会基本医疗保险药品目录 社会基本医疗保险诊疗项目目录 社会基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准 两个定点： 定点医院 定点药店,28,既往症： 保单生效前患有的已知或应该知道的疾病和症状, 如已明确诊断,长期治疗未间断;已明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药;未经医生诊断和治疗,但症状持续存在. 择期手术： 施行手术的迟早不致影响治疗效果的手术.对这类手术,临床医生和患者是在充分作好术前准备后,选择适当的时间进行的.,健康保险相关概念,29,等待期： 从保险合同生效之日起，保险人不承担保险责任的 一段时间。 目的：减少带病投保逆选择的可能。 免赔额： 指理赔时，保险公司对在某个金额以下的门诊或住 院费用不承担赔付责