实证医学的第一步.ppt

1、實證醫學的第一步-如何提出臨床問題,臺北醫學大學市立萬芳醫院 教研部 消化內科 吳明順醫師,請寫出你目前所遇到的一個臨床問題 (護理的問題),個人學習的循環,態度,知識,練習,技能,我想要 我決定要 我做得到,原理 原則 方法,好的老師 好的團體 得到能力,多練習 追蹤 肯定 獎勵 改變習慣,6點鐘陷阱,Cell cycle與學習的循環,理論的累積,實際的運用,不生不滅 藝術境界,知,行,合一,何謂問題導向學習(PBL)？,以一種實際或虛擬的故事情節，引導學生透過互相討論的形式，提出問題，形成假說，進而達成預定的教學目標,Partnership-Bonded Learning,Populati

2、on-Behavior-Life Sciences,Properly-Balanced Learning,PBL Problem-based learning,青出於藍，而更勝於藍,Evidence Literature,Experience Clinician,Expectation Patient,EBM Evidence-based medicine,為什麼野生禿鷹越來越少了？,禿鷹，在食物鏈中扮演著清道夫的角色，但近幾年來，禿鷹的數量不但明顯減少許多，如今更已進入極度瀕臨絕種動物名單之列。 為什麼曾經數量眾多的禿鷹會急速消失呢？有證據顯示：一種名為diclofenac的非類固醇類消炎藥

3、物(NSAIDs)，可能是殺死野生禿鷹的兇手。,Nature. 427：630 (2004),唬爛,Multi-center double blind Randomized control trial,Cohort study -Retrospective,Case control study,Case series & case report,Level 5 Expert opinion,Randomized control trial,Cohort study -Prospective,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,臨床教學為何要整合PBL與實證醫學(EB

4、M)?,團體學習最具有良性回饋的機制 PBL是問題形成的源頭 實證醫學用以探究問題答案 臨床醫師最常遭遇的問題是經驗不足或是資訊不足 臨床教學上，透過PBL與實證醫學的整合，老師將經驗傳承給學生而學生將資訊回饋給老師,PBL,EBM,整理出一個可以回答的問題 Asking an answerable question 形成假說與設定學習目標 Elicit hypothesis and form study objectives 尋找文獻證據 Tracking down the best evidence 資訊分享 Communicate information 嚴格評讀文獻 Critical

5、appraisal 應用於病人身上 Integrating the appraisal with clinical expertise & patients preference 對過程進行稽核 Auditing performance,第一次課,第二次課,每堂課後,問題形成問一個可以回答的問題,以PBL誘導問題形成,臨床教案 以PBL的小組討論模式形成問題 腦力激盪(Brain storming) 如何問可以回答的臨床問題 自我評估形成問題的能力 提出假說(Hypothesis) 制定學習目標(Study objectives),小組討論,工作分配,討論前推選一位學生為主席，主導整個程序之進

6、行。 推選一位記錄員，負責在台上記錄問題 (Problem)與解答 之假說 (Hypothesis) 。,Chairman,Tutor,Recorder,激盪問題,第一堂課，小組先閱讀教案，或針對病人的臨床狀況提出問題。 提出問題 (腦力激盪，brain storming, 6 Ws)時 ，可以涵蓋3大議題 P: Population objectives (族群議題) B: Behavior objectives (行為議題) L: Life science objectives (生命科學議題),Foreground Knowledge,Background Knowledge,如何問可以

7、回答的臨床問題? How to ask an answerable question?, Knowledge Base,Experience with Condition ,一般知識,特定知識/前景知識,一般知識/背景知識,External bumper,PEG tube,Internal bumper,從臨床的教案中找尋問題,Background questions,General, broader, fundamental questions about a disease or condition 6Ws + verb More common with students “How is

8、SARS transmitted?” “What is the echogenicity of gall stone?”,6Ws questions,What is PEG How to perform PEG Who is indicated to undergo PEG Why do the patients receive PEG operation When to change PEG Where is the best location of PEG,Foreground questions,Specific, less granular, directed toward more

9、focused questions. Usually include 4 component (PICO) Patient and/or specific Problem Interventions Comparison intervention Outcomes,以PICO形成問題,中風病人無法吞嚥，使用PEG是否比NG tube feeding 減少Aspiration pneumonia的機會 老人失智症患者，使用PEG feeding是否可以改善其營養狀況,自我評估形成問題的能力,我能詢問任何臨床問題嗎 我能有組織地提出問題嗎 我能將疾病以6W形成背景問題嗎 我能將疾病以PICO形成前

10、景問題嗎 當我提出問題會感到困惑嗎 我們所提出的問題與解答是否可以運用在每日的活動中,提出假說,提出解決此問題之假說 (hypothesis) 。 回顧已知的知識是否足以解決目前之問題，由反覆的討論中，討論出Study issues 。 統合Study issues 形成學習目標 (study objectives)。,Solve problems Elicit Hypothesis Form study issues,Problem,Hypothesis,Study issue,Study objectives,Population Behavior Life science,學習目標,制定學習目標,由團體來設立學習目標 (study objectives)。 經過小組討論出來，大家共同感到興趣的學習目標。,臨床問題形成單 (FDB30004),New!,課後評估,學生的評估回饋表 自我評估 相互評估 學習內容評估 對小組老師的評估。 小組老師的評估回饋表,回饋與評估,老師的感受 感覺自己做得最好的地方在哪裡 哪些老師的作為可提供你將來教學的參考 學生的感受 感覺自己做得最好的地方在哪裡 哪些同學的表現可提供你將來學習的參