中心静脉置管与测压.ppt

1、中心静脉置管与测压,内容提要,一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测,中心静脉置管的定义,中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心静脉,特别是上腔静脉。,中心静脉置管应用范围,监测中心静脉压 静脉输液、给药、输血、快速扩容 完全胃肠外营养 抽取静脉血标本、经静脉抽吸空气 放血、血浆置换、血透及血滤 插入肺动脉导管及放置起搏导管,禁 忌 症,下列情况应慎重 溶栓治疗或出血倾向明显的病人 局部穿刺点破溃感染 肝素过敏,无绝对禁忌证,中心静脉置管途径,常用途径： 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 其他途径： 颈外静脉 头静脉或贵要静脉（PI

2、CC） PICC (Peripherally inserted central catheter) （经外周静脉置入中心静脉导管）,右颈内静脉为首选,各途径优缺点比较,置管常见类型,单腔深静脉置管 双腔深静脉置管 双腔血滤管 三腔深静脉置管 肺动脉漂浮 PICC导管,内容提要,一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测,置管前准备(1),1.病人准备 了解病史 溶栓治疗及出血倾向 局部手术、畸形或骨折、已知的静脉变异 局部穿刺点有无破溃感染 取得配合 清醒病人应作好解释工作 烦躁病人应充分镇静,置管前准备(2),2.器械准备 穿刺包：弯盘、镊子

3、、针、线、纱布、手术 巾、尖刀等 导管包：穿刺针、导丝、扩张子、钝头传感 探头、导管、尖刀、固定器等 测压装置：监护仪插件、导线、换能器、肝 素生理盐水加压袋或简易测压装置 其它：一次性注射器、局麻 药、无菌手套及 消毒用品,颈内静脉置管,1.解剖特点： 位于颈总动脉外侧，大部分被胸锁乳突肌掩盖 上段-胸锁乳突肌胸骨 头内侧 中断-胸锁乳突肌两个 头后方 下段-胸锁乳突肌胸骨 头锁骨头构成的 颈动脉三角内,2.颈内静脉的毗邻结构,与颈内动脉、颈总动脉、迷走神经伴行 末端后方有锁骨下动脉、膈神经及胸膜顶 左侧颈动脉鞘后方第七颈椎高度有胸导管,穿刺可能损伤上诉结构，引起相关并发症,3.颈内静脉置管

4、病人体位选择,体位：去枕仰卧，头后仰20-30，头低15-30，头转向对侧 头低位可保持静脉充盈，减少空气栓塞的危险性,坐位是非常规体位,4. 穿刺路径与穿刺点选择,锁骨下静脉置管,1.锁骨下静脉解剖结构特点,锁骨下静脉位于第一肋骨上方，在锁骨内下1/3走行，与颈内静脉汇合成头静脉,2.锁骨下静脉毗邻结构,胸膜顶位于锁骨下静脉下方 左侧胸导管及右侧淋巴管在靠近颈内静脉交界处进入锁骨下静脉上缘 与锁骨下动脉伴行。,穿刺可能损伤上诉结 构，引起相关并发症,3.锁骨下静脉置管病人体位,病人体位：可在两肩胛下垫入一小毛巾卷，以利与肩胛骨充分外展，锁骨及第一肋间隙增宽 余同颈内静脉置管,4.锁骨下静脉置

5、管穿刺途径,锁骨上法： 穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线 穿刺方向：对侧 乳头 锁骨下法： 穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处 穿刺方向：胸骨上切迹,锁骨下静脉置管穿刺途径,锁骨上法,锁骨下法,穿刺点：锁骨中点或稍内侧，锁骨下1cm处 穿刺方向：胸骨上切迹,穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角的平分线 穿刺方向：对侧乳头,股静脉置管,1.解剖特点： 全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹股沟中点后方移行为髂外动脉,股静脉置管,2.病人体位： 仰卧位，大腿外旋并30O外转，膝盖稍弯曲 3.穿刺途径： 穿刺点：腹股沟中点，股动脉搏动最强点内侧0.5cm-1cm，腹

6、股沟韧带下2cm-3cm。如动脉搏动不能扪及，可按下述方法确定穿刺点。在髂前上棘与耻骨联合间作一连线，其中点有股动脉穿过，于此中点下2cm-3cm处的内侧0.5cm-1cm 穿刺方向：向脐或剑突的方向,操作过程（以颈内静脉中间路径为例）,常规戴手套、消毒、铺巾 意识清醒病人以2%利多卡因局部麻醉并试穿成功，明确进针深度及方向（进针角度30 -45 ） 换用穿刺针沿试穿途径带负压进针，至回抽见静脉血畅，固定穿刺针 置入导丝（深度30cm，以不进入心脏为限） 导丝固定，抽出穿刺针 扩张皮肤及皮下（可用尖刀切开皮肤） 置入导管退出导丝并同时用手封堵导管口 回抽见静脉血畅，肝素生理盐水冲管 调整置管深

7、度，固定、消毒、覆盖,上诉过程注意无菌操作,Seldinger法置入导管,操作过程(不同点),锁骨下 静脉 不同点： 麻醉针较短，一般不能试穿到静脉 穿次针从锁骨与第一肋骨的间隙进入，与额面成30-35角。当针头处及骨质时，将其转向深部避开骨质，通过间隙后，将注射器及针头转至与胸壁几乎平行之角度，带负压向胸骨上切迹进针 置入导丝时J端向着将要置入血管的方向（病人足的方向）,操作过程(不同点),股静脉 不同点：因距心脏较远(穿刺点距心房30-40cm），导丝及导管可置入较深,置 管 深 度,根据患者身高和置管位置估计,Insertion of catheter,Catheter tip,穿刺中注

8、意事项(1),穿刺前应作好准备工作 选择穿刺点：摸清解剖标志及动脉搏动，可用左手两指将动脉压向后下方 注入麻醉药前应先回抽，防止误入血管 穿刺针固定确实，防止针尖移动 如穿刺过程中出现心律失常，应怀疑导丝或导管进入心脏，将其部分退出 抽出穿刺针及扩张子时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内,穿刺中注意事项(2),置入扩张子时应撑紧穿刺部位皮肤，单方向旋转进入,避免使扩张子进入静脉 用尖刀切皮时刀应背向导丝，避免将其切断 置入导管时导丝必须伸出导管末端，并同时将其拉出 置管到位应尽快冲管，防止血栓形成，各腔均应冲洗 当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回，已免将其割断或损坏,穿刺成

9、功与否于病人体位及穿刺点选择关系重大,如何确定穿入动脉或静脉,一般静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠指征。如不能确定，可用以下方法判断： 将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头。如有搏动血流常是穿入动脉的指证 也可接换能器观察压力波形来判断,误穿入动脉的处理方法,用拇指按压穿刺点5-15分钟或更长时间 直至确定无出血以防止血肿形成，必要时加压包扎 如血肿较大影响局部解剖结构的判断，再穿刺困难，可更换穿刺部位,应立即拔出穿刺针或导管,导管拔除,时机：无须继续置管或出现导管相关并发症 步骤： 去掉敷料（为避免切断导管，不要用剪刀去除敷料） 局部消毒、剪除缝线、平行于皮肤缓

10、慢拔出导管 不透气纱布加压覆盖穿刺点，直到穿刺点无血液流出 纱布保持密封至少48-72小时，直到穿刺点完全闭合，保证无空气进入,拔出导管后应检查导管是否完整,内容提要,一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测,置管位置判断,导管合适位置：RA与上腔静脉交接以上，并与血管壁平行，如导管留置于RA或RV，可能造成心脏穿孔、心律失常、血栓形成等严重并发症 位置判断：必须经X-线胸片证实，远端应在气管隆突以上,颈内、锁骨下置管理想位置上腔静脉与RA交界上1-2cm,导管位置需经X线证实,异位的导管尖端 锁骨下颈内,导管,置管后护理(1),输液护理：

11、管道连接牢固，避免打折、扭曲 输液结束用肝素生理盐水封管 控制输液速度（过快肺水肿、过慢堵管） 血管活性药物单独通路匀速输入 尽量避免由中心静脉输注血制品，必要时间断生理盐水冲洗,置管后护理(2),感染预防： 穿刺部位换药至少每日一次 保持测压及输液系统密闭 输液或静推药物时应消毒接口处，三通和导管 内不能存有血迹 输注营养液及血制品后应用生理盐水冲洗导管,拔管护理： 拔管前常规进行穿刺点局部、导管血、外周血、剪下导管前端3cm-5cm的细菌培养,中心静脉置管并发症及防治(1),1.插管并发症： 出血/血肿：见前 气胸/血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理 一过性心律失

12、常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏 神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等 其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等,中心静脉置管并发症及防治(2),2.留管并发症： 导管相关感染： 留管时间不宜过长（72h感染发生率明显上升）注意局部换药及无菌操作，怀疑时应拔管 血栓形成/栓塞及管道阻塞：导管进入心脏易形成血栓，护理不当造成阻管应拔除 心律失常/传导阻滞：确保导管不在心脏内 其它：肺栓塞/梗死、瓣膜损伤、心内膜炎、肺动脉破裂、血小板减少等,导管相关感染,含义 ：导管引起的全身感染 插管部位感染 表现 ： 缺乏特异性 高热、寒战，穿刺局部红、

13、肿、 痛、皮温升高 常见致病菌：葡萄球菌 治疗：导管的拔除和更换 全身抗生素治疗,中心静脉穿刺插管的并发症,并发症 颈内静脉 锁骨下静脉 穿刺失败 1.76 5.6 部位错误 0.85 5.5 血栓形成 0 0.24 栓 塞 0 0.03 静 脉 炎 0.01 0.1 败 血 症 0.01 0.34 动脉损伤 0.61 1.39 气 胸 0.05 1.0 血 胸 0.05 1.0 病 死 率 0 0.13,内容提要,一.中心静脉置管 二.常用置管操作及注意事项 三.中心静脉置管后相关问题 四.中心静脉压监测,中心静脉压的定义,通常将右心房和胸腔内大静脉（上、下腔静脉）的压力称为中心静脉压 缩写

14、为CVP: central venous pressure CVP的水平取决于心脏射血能力和静脉回心血量的关系 正常范围：4-12cmH2O,持续监测观察压力动态变化比 单次测定的绝对值更有意义,监测中心静脉压的测压装置,1.简易测压装置,2.监护仪及换能器,测压系统准备,压力传感器的连接 监护仪设置 参照点的选择及调零 测压系统阻尼检测 测压系统的通畅及冲洗 间断冲洗： 连续冲洗：加压袋300mmHg 12U/ml肝素生理盐水3ml/h,测压注意事项,置管位置正确 阻尼正常： 测压前先调零 参照点正确：换能器或测压管0点的位置在病人右心房水平，平卧时在腋中线第四前肋间 安静时测压：剧咳、呕吐

15、、躁动及快速输液均会影响测定值 双腔或多腔导管应选择顶端腔监测压力,中心静脉压力波形分析(1),1.正常波形:三峰两谷 a波：心房收缩产生 c波：三尖瓣关闭时引起右房压力轻微增加 x波：反映右心房舒张时压力减少 v波：心室收缩时心房被动充盈 y波：三尖瓣开放，右心房快速排空,中心静脉压力波形分析(2),呼吸时CVP波形变化： 吸气：压力波幅降低 呼气：压力波幅增高 机械通气时压力波形变化更显著,平静呼气末 呼气末胸腔内压大气压 测得CVP=实际CVP,呼气末CVP最为准确,中心静脉压的临床意义(1),三尖瓣正常 右心室顺应性一定 CVP 右心室舒张末压 右室舒张末期容积 右心室前负荷 左室舒张末期容积 左心室前负荷 心功能正常,CVP反映机体容量状态，特别是右心室前负荷 CVP