佝偻病北医三院八年制临床医学课件.ppt

1、病例,病史：患儿，男，10月（2009年12月出生，出生时孕周为32周，出生体重1.8kg，身长42cm），母乳喂养，偶尔添加鱼肝油、钙剂，很少外出，在室内隔玻璃晒太阳。,症状：烦躁，易惊，出汗多，每天睡眠10小时，睡不实。 体征：身高：76cm，体重10 kg，枕秃，方颅，肋缘外翻，未出牙，心肺腹无异常。 讨论：1 、该患儿得的是什么病？ 2 、诊断依据有哪些？ 3 、该患儿为什么会发病？ 4、应进一步做哪些检查？ 5、如何治疗？,维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D deficiency,北大三院儿科 王雪梅,本课主要内容,1、佝偻病是怎么回事？ 2、为什么会缺乏

2、维生素D？（D来源，病因， 预防） 3、机体缺乏VD后会怎样？(D作用，机理) 4、出现哪些症状及体征时要考虑佝偻病（临床表现）？如何诊断？ 5、佝偻病如何治疗？ 6、低钙惊厥的原因、机理、表现与治疗？ 维生素D中毒的诊断与治疗,Definition of Vitamin D deficiency Rickets Vit D缺乏引起的钙磷代谢异常和骨样组织钙化不良，造成以骨骼损害为主要表现的全身性、慢性、营养性疾病。 主要表现为骨质疏松、软化、畸形，肌肉松驰，免疫功能下降。 是儿童保健重点防治的四病之一。 维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念,皮肤中7-脱氢胆固醇 (7-dehydrochol

3、esterol),食物：鱼肝油、肝、 蛋、乳、植物油,肝 25-羟化酶,肾 1-羟化酶,25(OH)D3:活性 ,血中主要形式，表示VD 营养状况，75nmol/L为良好 50为不足，25为缺乏,1，25（OH)2D3:活性,Vit D3 (胆骨化醇),Vit D2 (麦角骨化醇 ),内源性,外源性10%,维生素D的来源及转化,290-310nm紫外线,PTH，低钙磷血症 GH，INS，T， 1,25(OH)2D3,胃肠道,日照不足：冬春，北方，户外，污染，云层，玻璃，衣服，防晒霜，皮肤色素 摄入不足：配方奶400u/L，母乳12-60u/L 母缺VD(胎盘转运少，母乳含D少） 疾病影响：肝、

4、肾、肠、胆，（脂溶性） 需要量增加：早产，双胎，生长快 药物影响：抗惊药，皮质激素 VDR gene polymorphism，obesity,Etiology,肠,肾,骨,促Ca、P吸收,血钙磷正常：促钙 沉积，利成骨 血钙低：溶旧骨 增血钙磷浓度,促Ca、P重吸收 减少尿排P,Vit D 生理作用,免疫细胞,生理量：促进 超生理量：抑制 调节TC分泌INF 调节BC分泌IG,类固醇H样作用 受体：肾,肠,骨,甲旁腺 胰岛,脑,血管 调控基因产物及 细胞分化增殖,vitamin D deficiency and other disease,Autoimmune disease: MS, Cr

5、ohns disease, SLE, RA, Type 1 diabetes Cancers : chronic lymphocytic leukaemia and colorectal cancer. Myocardial diseases:cardiomyopathy, deaths due to heart failure and sudden cardiac death Obesity, Type 2 diabetes,hypertension, lower HDL , higher TG, Pneumonia, asthma , allergic rhinitis. reversib

6、le myelofibrosis,维生素D缺乏,肠吸收钙、磷,血钙降低,甲状旁腺素,分泌不足,血钙不能恢复,手足搐搦症,分泌增加,血钙恢复正常,旧骨溶解,肾小管重吸收磷,低血磷,骨矿化受阻,钙磷乘积,佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病 发病机制,机体为维持正 常血清钙浓度 而调节的结果,Manifestation,分期,初期（活动早期）,激期（活动期）,恢复期,后遗症期,初期,年龄：3个月左右 症状： 易惊、烦燥、夜啼、多汗 体征： 枕秃,X线：正常或临时钙化带模糊，干骺端稍宽 血生化：Ca正常，P正常/稍低，CaP 30-40，ALP稍高， BALP增高，25（OH）D3 （1050ug/ml）下

7、降。,BALP判断：,BALP200U/L正常 BALP 200250U/L可疑 BALP250U/L确诊,激期(活动期),一）骨骼改变,1、头部,颅骨软化 方颅 臀形、鞍形颅 前囟过大，囟门边软，迟闭。 乳牙萌出迟,年龄：3个月-2岁 神经症状加以下表现,激期,一）骨骼改变 (形成机理，表现，危害),胸部,肋骨串珠 Rachitic Rosary 肋膈沟（赫氏沟） Harrison groove 肋外翻 鸡胸、漏斗胸 重者可影响呼吸,激期,一）骨骼改变,四肢,手、脚镯 “X”“O”形腿,“O”型腿（膝内翻）： 立位两足跟靠拢，测两膝间距离： “X”型腿（膝外翻）： 立位两膝靠拢，测两踝间距离

8、： 6cm 重度,激期,一）骨骼改变,4、脊柱后凸、侧弯，骨盆变化,二）肌肉关节松驰： 头颈无力，抬头、翻身、坐、立、行落后，蛙腹 三）神经系统发育迟滞 语言发育，神经反射落后,激期,四）X线： 骺软骨增宽， 临时钙化带模糊、消失， 呈毛刷状，干骺端杯口状， 骨密度降低，易骨折,五）血生化,血Ca降低，P明显降低， Ca P30,ALP明显增高，BALP明显增高， 25（OH）D3下降,恢复期： 症状：逐渐恢复，消失 血生化：Ca, P正常，BALP恢复正常 X线表现：临时钙化带出现，骨密度上升 后遗症期： 遗留骨骼畸形，无其他改变,各期表现（年龄、症状、血生化及X 线）,分期年龄 特点 临床

9、表现血生化 X 线,初期 激期 恢复期 后遗症期,3个月 3个月 -2岁 3岁,神经-精神症状 骨骼改变 肌肉关节松驰 神经发育落后 骨骼畸形,易惊、烦燥、夜啼、多汗、枕秃,颅骨软化、方颅、前囟大、闭合晚、出牙晚、串珠、肋外翻、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、X形、O形腿，手脚镯、脊柱、骨盆畸形,血Ca正常，P正常/稍低，ALT稍高，BALP,血Ca降低，P明显降低，ALT明显升高，BALP,正常或临时钙化带模糊,骺软骨增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状，干骺端杯口状，骨密度降低,症状改善，渐消失,血Ca正常，P正常，ALP恢复慢 BALP恢复正常,临时钙化带重现，骨密度上升,（一） （一） （一）,活动期

10、佝偻病据骨骼改变程度分三度(新标准取消分度）,轻度 轻度骨骼改变 囟门边软，肋串珠，方颅、肋膈沟 中度 明显骨骼改变 颅骨软化，肋串珠、肋膈沟、鸡胸、手脚镯 下肢畸形 重度 骨骼畸形明显 重度鸡胸、漏斗胸、四肢畸形、脊柱弯曲 病理骨折,Differential Diagnosis,维生素D依赖性佝偻病:常隐，重型，血钙磷低，ALP高，PTH高，分两型 型：1羟化酶缺陷，25D正常，1,25D降低,自发骨折，反复惊厥，AA尿，糖尿 型：1,25D受体缺陷， 25D，1,25D,家族性低血磷性佝偻病：X连锁，肾重吸收磷障碍，尿磷高，血磷明显低，血钙、ALP正常。下肢畸形，生长迟缓，骨折 肾性佝偻病

11、：慢性肾损害，血钙低，磷、ALP高，BUN高，发病年龄偏大。 肝性佝偻病：肝损害，肝酶高 肾小管酸中毒：小管泌氢不足，尿钾钠钙多，低钠、低钾、脱水、代酸、高氯，碱性尿，肾结石，生长迟缓，佝偻病，肾功损害,Treatment：Vit D,治疗量 服 法,初期10-15万U/月15 万U/月 1月 激期3060万U 30万U/月1-2月 恢复期 预防量,乳剂: 英康利 (VD 30万iu / 支(8ml/支)，用于治疗。 胶囊: 贝特令(VitA/D 1800/600iu、DHA 15mg/粒 伊可新( VitA 1500/2100iu、VitD 500/700iu) 只用于预防 丸剂: VitD

12、 10000iu/丸 合理应用, 避免VitA、VitD中毒，VA:VD应为3:1,常用VitD制剂,钙 剂：元素钙100 200mg/天 餐时或后,分次服（1次服2g吸收14%,分4次服29%） 选择时考虑:含钙量, 吸收率, 溶解度和片剂的崩解度, 酸碱度, 口感, 价格比 注意副作用：便秘, 过量干扰锌、铁、铜、镁的吸收（钙、锌、铁服用间隔3小时）,肾结石 （新的诊疗标准：奶量足者不需另补钙）,2000年中国营养学会推荐的每日膳食中钙的供给量,出生6个月300mg 7 个月 1岁400mg 1-3岁 600mg 3岁 9岁800mg 10岁 12岁1000mg 13岁 15岁1200mg

13、 16岁 17岁1000mg 18岁以上800mg 孕龄 4 6 个月1000mg 孕7个月分娩哺乳1500mg,每日添加钙剂的参考值：,婴幼儿100200mg 学龄儿童、青少年 600mg 成人400600mg 孕妇、乳母6001000mg,各种钙剂的元素钙含量,药名 剂量 含元素钙 Vit D 劲得钙 1代/片 150/200mg 50IU 钙尔奇D 片 300/600mg 60/120IU 复方维D钙 代 92mg 200IU 凯思立D 片 500mg 200IU 葡萄糖酸钙 10ml/支 90mg 盖中盖 1g/片 110mg 龙牡壮骨冲剂 1代 15mg 锌钙特 10ml/支 54m

14、g 艾儿钙 1ml 60.75mg 金 钙 180mg /代,各种不同钙来源的制剂钙吸收率基本相同，平均是30%。,一般治疗-及时添加辅食 含钙丰富的食物: 乳类,海产品：海带、紫菜、木耳、豆类 ,坚果类 骨骼 含VitD丰富的食物: VD: 1ug=40U 母乳：20（12-60）IU/L, 母亲的营养状况、季节 配方乳(400IU /L) 蛋黄、肝脏(50 100IU / 100g) 海鱼(200 500IU / 100g),一般治疗-增加户外活动尽早,1-2h/d,皮肤癌,Prophylaxis,胎儿期 新生儿期： 生后1-2周开始添加Vit D，每天400800IU 婴儿期： 每天VD

15、400-800IU， 一岁以后夏秋晒太阳，冬春季服VD 综合预防措施,美国儿科学会营养委员会主席Greer FR博士:,“我们推荐加倍摄入维生素D,是因为有新的临床证据表明这将可能为婴儿带来终生的健康益处。额外补充维生素D很重要,是因为大多数儿童通过膳食本身将无法获得足够的维生素D” 建议对纯母乳喂养、混合喂养或每天喂养不到1 L维生素D强化配方奶的婴儿,应在出生后两周就开始补充维生素D3 400 IU /d,并且一直补充到青少年时期。以预防婴幼儿的佝偻病,提高免疫力,进一步还可能预防成人后可能发生的糖尿病、癌症、骨质疏松等疾病的风险。,维生素D中毒,VD中毒剂量：个体差异大，2-5万U/日，

16、连续数周或数月，敏感者4000U /日，连续1-3月。 危害：持续高血钙，钙沉积于肾致肾损害，脑、心、大血管、软组织、皮肤出现钙化灶。 表现：早期轻症为低热、烦躁、恶心、厌食、吐泻、便秘、烦渴、无力。晚期重症为高热、多尿或少尿、脱水、电解质紊乱、嗜睡、昏迷、抽搐，血BUN高，尿蛋白、RBC管型。甚至肾衰死亡。 诊断：VD过量史，血钙12mg/dl，25OHD50ug/L,X线示骨质改变,特殊类型的佝偻病,类 型 年龄 临 床 特 点 血生化 X线 先天性佝偻病 新生儿 母孕期VD缺乏史及 血钙 典型改变 低血钙的症状 血磷 冬季出生 钙X磷5岁 女孩多见典型改变 （儿童期佝偻病） 下肢酸痛、无

17、力 体征不明显 Vit D治疗有效,Early adolescent nutritional rickets,bilateral knee pain, aggravation at night, lower-limb deformity, limp joint swelling : wrist and ankle,. Rachitic changes in :ulna, radius, upper tibia, lower fibula ,lower tibia,pathological fractures. hypocalcaemia, hypophosphataemia,raised AL

18、P biochemical resolution time:12 weeks( 324). radiological resolution: 5 months(26),维生素D缺乏性 手足搐搦症 Tetany of vitamin D eficiency,Definition,维生素D缺乏，血钙降低,甲状旁腺代偿不足时，低血钙不能恢复， 总血钙1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl)，或离子钙1.0mmol/L（4mg/dl）时神经肌肉兴奋性增高 出现全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛 多见于6月以下婴儿。,影响血清钙离子浓度的因素,【Ca+】【HCO3-】【HPO4-】 【H+】

19、=K 血pH： pH高时，离子钙降低。如纠正酸中毒时。 血浆蛋白浓度：蛋白结合钙，如营养不良输白蛋白时。 血磷浓度：血磷增加，血钙离子减少。如发热、感染、饥饿时。,促发因素,春夏季阳光充足、维生素D治疗佝偻病使钙沉积于骨骼，但肠吸收钙相对不足致低血钙； 早产儿易致低血钙； 含磷过高的奶制品致高磷、低钙血症； 长期腹泻或慢性病，维生素D和钙吸收减少。,典型发作：血清钙1.75mmol/L。 Convulsion：全身发作，持续短，数秒钟至数分钟，抽后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次、或1日数次甚至数10次；,Clinical Manifestation,Tetany :

20、较大婴、幼儿， 手足强直痉挛，手腕屈曲、 手指伸直、拇指内收掌心； 踝关节伸直，足趾同时向下弯曲 Laryngospasm: 婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，可突然窒息、严重缺氧甚至死亡。无热惊厥为最常见。,隐匿型：血钙1.75-1.88mmol/L。 Chvostek征：轻击颧弓与口角间的面颊部引起眼睑和口角抽动，新生儿可假阳性； 腓反射：骤击膝下外侧腓神经-足向外侧收缩； Trousseau征：袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之后该手出现痉挛状,Diagnosis,婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，应首先考虑本病； 有维生素D缺

21、乏的病史可助于诊断。 总血钙1.75-1.88mmol/L,离子钙1.0mmol/L可确诊。,Differential Diagnosis 低血糖症：清晨空腹，进食不足，严重惊厥后转昏迷，口服或静注葡萄糖后立即恢复，血糖2.2mmol/L。 低镁血症：新生儿或小婴儿，触觉、听觉过敏，肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，血镁0.58mmol/L(1.4mg/dl)。,婴儿痉挛症：突然发作，头及躯干、上肢屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搐和意识障碍，发作数秒至数10秒后自停；常伴智力异常，脑电图有高辐异常节律。 中枢神经系统感染 急性喉炎,原发性甲状旁腺功能减退症：间歇性惊厥或手足搐搦，几天或数

22、周发作1次；血磷3.2mmol/L(10mg/dl)，血钙降至1.75mmol/L(7mg/dl)，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。,Treatment,1. 急救处理： 吸氧，呼吸道通畅，喉痉挛者必要时作气管插管。 迅速控制惊厥或喉痉挛： 安定0.1-0.3mg/kg静脉注射； 10水合氯醛40-50mg/kg灌肠,2. 钙剂治疗：10葡萄糖酸钙5-10ml加10葡萄糖10-20ml，慢注（10分钟以上），每日2-3次，连用2-3天 症状控制后改口服。 注意：注射过快-心跳骤停， 皮下或肌肉注射-局部坏死。,3.维生素D治疗：搐搦停止后开始给小剂量VD 每日2000-5000

23、IU口服 或补钙数日后肌注VD20-40万IU 明显佝偻病者按常规治疗 预防：同维生素D缺乏性佝偻病,精选试题举例1,女，8个月。睡眠不安，头部汗多，有枕秃，未出牙，坐不稳，方颅，肋缘外翻，考虑诊断为 A散发性甲状腺功能减低症 B地方性甲状腺功能减低症 C维生素D缺乏性佝偻病活动早期 D维生素D缺乏性佝偻病活动期 E维生素D缺乏性佝偻病恢复期,精选试题举例2,8个月小儿，咳嗽2天，2小时前突然惊厥1次。查体：体温：38，神志清，咽充血，心、肺无异常，无脑膜刺激征。白细胞6500，血清钙160mmolL。最可能的诊断是 A低血糖 B维生素D缺乏性手足搐搦征 C上感伴高热惊厥 D化脓性脑膜炎 E中毒性脑病,精选试题举例3,有关维生素D缺乏性手足搐搦症的论述，错误的是 A因缺乏维生素D所致 B神经肌肉兴奋性增高 C出现惊厥时，血钙离子低于1.75mmolL(5mgdl) D甲状旁腺反应迟钝 E血磷基本正常,精选试题举例4,维生素D缺乏性佝偻病活动早期的临床表现是 A神经、精神症状 B全身肌肉松弛 C腕踝畸形 D出牙延迟 E颅骨软化,精选试题举例5,营养性维生素D缺乏性佝偻病，早期诊断的可靠指标是 A多