医疗安全管理.ppt

1、医疗安全管理,主讲人：梁娟芳,内容,第一节医疗安全,（一）医疗安全管理的概念,病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统 的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。,（二）医疗安全管理的重要意义 1.是实现优质医疗服务的基础 2.是患者选择医院的重要指标 3.是保证病人权利得以实现的重要条件 4.可以带来良好的社会效益和经济效益,（三）影响医疗安全的因素 1.医院感染 2.医疗事故 3.医疗差错,第二节病人的权利,一、医患关系 （一）病人处于脆弱和依赖的特殊关系 （二）医生在治疗过程中了解病人的隐私 （三）病人的求医行为隐含着

2、对医生的信任,二、病人的法律权利 1.生命健康权 2.肖像权 3.名誉权 4.隐私权,三、病人的基本权利 1.病人的健康权和医疗权 2.病人的自主权 3.病人的知情同意权 4.病人的保密权 5.病人的隐私权,医疗纠纷：指发生在医患双方之间因患者 对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而 与医方发生的争执。,第三节 医疗纠纷,医疗纠纷,医疗过失 纠纷,非医疗过失 纠纷,医疗事故,医疗差错,严重差错,一般差错,医疗意外,医疗并发症,疾病自然转归,补充几个相关易混淆的概念,并发症：指在诊疗护理过程中病人发生了现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范的不良后果，因为并发症是医生能够预见的，一般情况下，

3、事先医务人员会向病人和病人家属进行解释，所以并发症引起的纠纷没有医疗意外激烈。 病人家属不配合治疗：指有些病人在医务人员诊疗过程中不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或者不遵守医嘱服药及作必要的检查，因此造成不良后果。,【案例】某病人治疗过程中误将青霉素当做庆大霉素进行注射，发现后立即进行了抢救准备，但经过观察后发现此病人没有青霉素过敏的情况，即没有对病人造成不良影响。 课堂讨论：此种情况属于医疗事故还是医疗差错？如果是对病人抢救无效导致死亡了，又属于哪种情况？,63.5%,61.48%,59.63%,59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意围攻、威胁院长的情况,61.48%的医

4、院发生过病人在医院摆放花圈、设置灵堂等现象,79%的医院发生过病人及家属拒绝出院且不交住院费用的情况,63.5%的医院出现过病人及家属殴打、威胁辱骂医务人员的现象,医疗纠纷的原因有哪些？,（一）医疗事故引起 医院方面为了回避矛盾，对医疗事故不做实事求是的处理而引起的。 案例：东莞某医院-撕毁重写病历,（二）医疗差错引起 这类纠纷常因为病人和医生对是否是医疗事故的意见不同引起的。 案例：子宫破裂，紧急缝合伤口,（三）服务态度引起 多是因为医生的态度粗暴等原因造成的医疗纠纷，特别是当病人出现不良后果时，即使不是医务人员的过失，但病人及家属易联系起来而引发纠纷。,（四）不良行为引起 医务人员的不良行

5、为如收受病人送的礼物或钱物，一旦病人出现不良后果就会认为医生因所收红包不满意而有意耽误治疗；还有个别医务人员言语不当甚至发表一些对医院或其他医生不负责任的言论。,（一）缺乏对医学知识的了解认识 患者缺乏对医学知识的客观了解和认识，对医生的期望值过高，当病人诊治后没达到预期效果时，患者不能接受事实，还有的患者及家属对并发症、医疗意外不能理解，引发纠纷。,（二）病人及家属不良动机造成 在患者中流行这样一句话：“要想富，做手术，做完手术告大夫，开口要个几百万，能拿几万算几万”这其中有媒体的导向，还有专职“医闹”故意滋事。,案例：山西省人民医院天价赔偿,告知-重要的法律义务,1、构成对人体损伤性的治疗

6、方法与手段及并发症、后 遗症； 2、需要患者承担痛苦的检查项目； 3、使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性； 4. 改变手术方式，扩大手术范围； 5. 手术切除的组织器官； 6、需要患者暴露隐私部； 7、从事医学科研和教学活动的； 8、需要对患者实施行为限制的。 9. 转诊病人。,征得患者（家属）的同意或知晓：,案例,原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，功能受限。随后，原告至XX医院就诊，被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。,XX区医学会鉴定结论：某医院的诊断和治疗原则无不当

7、；病员左眼上睑下垂属术后并发症，不属于医疗事故。 原告收到鉴定书后未申请复议，直接诉诸于法院，认为被告医院在术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌，要求被告医院承担过错的赔偿医疗费、误工费、残疾者生活补助费、精神损失费、交通住宿费等，共计人民币250000元。,鉴 定,根据鉴定结论，不能证明被告医院在手术过程中具有过错，故原告要求被告医院承担赔偿责任的要求难以支持。被告医院愿意补偿原告人民币30,000元，可以准许。案件受理费人民币6,260元，由原告负担。,一审法院认为：,1.原审认定事实无误，予以确认。 2.另查明，被告医院在为原告施行左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能

8、产生提上睑肌断裂的并发症告知原告，此节事实由被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录佐证； 3.委托上海市高级人民法院法医鉴定室就原告伤情进行鉴定，结论为：原告左眼上睑重度下垂，容貌毁损。构成九级伤残，一般可酌情予休息五个月左右。,二审法院（上海市第一中级人民法院）,最后，二审法院判决如下： 一、撤销原审； 二、被告医院赔偿原告医疗费、误工费、残疾生活补助费、车旅费、精神损失费共计人民币62,388.47元。一、二审案件受理费被告医院承担9,520元。,医院在手术前，凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险，然而医院却没有将该风险充分告知原告，违背了医院的法定义务。； 病人失去了权衡利益轻重

9、以选择是否接受治疗的权利，侵犯了原告的法定权利-知情权。,在本案判决中，法官认为：,医院（医生）错在哪里？,目前原告构成九级伤残，精神上承受了巨大的痛苦，为此花费了一定的医疗费、交通费，并发生误工损失，损害后果十分明显。,有损害后果,行为和损害后果之间存在因果关系,目前损伤,未充分了解 手术后果,丧失避免风险 发生的选择,医院的手术,直接原因,告知 不详,首先，在术前应明确向患者告知有关医疗风险，包括术中及术后可能出现的不良后果，如难以避免的并发症等； 其次，应当注意详细记载术前谈话的内容。由于医患双方当初动态的谈话不能再现，因此，谈话记录成为重要的静态证据，这正是要求书面详细记载谈话内容的意

10、义所在。,该案判决对规范医务人员的医疗行为 和加强自我保护具有警示作用,医院说：曾经告知过。但病史中找不到手术可能导致提上睑肌断裂的谈话记载。,书面告知-列举主要问题尽可能详尽，使医院有较大的 抗辩空间。 口头告知-没有记录，不能作为静态证据。口头告知不 能有“保证”、“没问题”等允诺行为。,该案判决对规范医务人员的医疗行为 和加强自我保护具有警示作用,第四节 医疗事故,一、医疗事故的界定,医疗事故：指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,认定医疗事故必须具备下列 五个构成要件,第一，医疗事故的责任主体必须是

11、医疗机构及其医务人员,案例1,某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。,分 析,本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据刑法的规定，该

12、学生应承担刑事责任。而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。,医务人员定义,医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员,第二，医疗事故责任人必须有违法过失行为,案例2,某疟疾疫区，一男性青年因高热、全身酸痛两天到当地卫生所就诊，以“重感冒”、“劳力感寒”收住观察，并给予抗感染、解热镇痛药物输液治疗。第三天上午，患者上厕所时晕倒，搬回观察室不久即进入昏迷状态，经多方抢救无效，于下午3时20分死亡。后经当地防疫部门血检，确定为“恶性疟”。经首次医疗事故技

13、术鉴定为“不属于医疗事故”，患方不服，请卫生行政部门移交再次鉴定。,经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。,分 析,本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。,第三，构成医疗事故的行为必须是发生在诊疗护理工作中的行为，包括为此服务的后勤和管理工作,案例3,一位老人因感冒去某医

14、院看病，在挂号处因故换了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。,分析,本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。本案中，挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，而不是承担医疗事故的责任。,第四，过失行为必须造成患者人身损害,案例4,某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了缝合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一直疼痛不止，像针扎一般难受，尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像

15、触电一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先后在多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。无休止的疼痛使得王某经常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情绪也越来越差。更严重的是，夫妻正常的性生活根本无法过，造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几近离婚。10 年后，王某再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧黏膜下隐约可见半弧形异物，触及质硬。经处理，竟取出了菱形中号缝合断针一枚。经鉴定，认定为10年前接生医生为其缝合撕裂伤时所留。,分析,本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的，通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨，10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难

16、道这种精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。,第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使事故的发生多属于多因单果。,案例5,某病员因低热在亲属陪同下去卫生院就诊，接诊医师通过检查后，认为其发热需要静脉输液，即开处方给予输液处理。2小时后，发现病员气喘、抽搐，病员家属大声呼叫医生、护士，但该医生已不在位（不到下班时间），另一位医生叫护士拿强心药和急救药品，但药房没人，10分钟以后，病

17、员死亡。,分 析,本案中，接诊医生误开处方和擅离职守、药房人员擅离岗位是造成病员死亡的直接原因。若没有医生的误开处方，则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡，因为没有输液反应也无所谓急救。但若医生误开处方以后，药房人员不擅离岗位，在病员出现输液反应以后，医生组织急救，也有可能挽救病员的生命。由于上述两人同时的过失行为造成了客观上病人的不救而亡，因此，两人均应对此事故承担责任，当然医生要负主要责任。,二、医疗事故的处理 1.医疗事故处理条例 处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。,根据对患者人身造成的损害

18、程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,2.医疗事故技术鉴定暂行办法 医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。 3.医疗事故分级标准 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,举证责任倒置,所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。 民事诉讼中主要有被告举证的制度。这里所说的“主要”，是指原告只要指出自己受到损害的基本事实，而被告必须指出自己未从事该活动； 或该活动不可能给原告造成损害；或自己具有免责条件包括不可抗拒的自然灾害、受害人的过错、第三人过错等。,举证责任倒置理论产生于德国19世纪末20世纪初的工业革命时期，在这一时期出现了大规模的环境污染问题，医疗事故