消化性溃疡的病因及发病机制

1、消化性溃疡的病因及发病机制 病因： （1）幽门螺杆菌感染（HP）HP感染是慢性胃窦炎的主要病因，而慢性胃窦炎与消化性溃疡密切相关。几乎所有的十二指肠溃疡（DU）均有HP感染的慢性胃窦炎存在；而大多数胃溃疡（GU）是在慢性胃窦炎的基础上发生的。 （2）胃酸分泌过多：溃疡只发生于与胃酸相接触的黏膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明了胃酸的致病作用。盐酸是胃酸的主要成分，主要由壁细胞分泌。壁细胞总数增多时，胃酸分泌随之增高，是溃疡产生的重要因素之一，十二指肠溃疡患者壁C总数比正常人增加1倍以上，而胃溃疡则正常或稍低。 （3）药物的不良作用:如阿司匹林可增加黏膜C脱落和减少黏液分泌,肾上腺皮质激素可

2、使胃酸分泌增多和胃黏液分泌减少等。 （4）饮食失调：粗糙食物、过冷过热食物、过酸、酒精等刺激性食物或饮料对消化道黏膜均可引起物理或化学性损害，又如咖啡可刺激胃酸分泌，不定时饮食会破坏胃分泌规律等。这些因素对溃疡的发病和复发均有关。 （5）其他因素：遗传素质对消化性溃疡的发病在十二指肠溃疡（DU）要比胃溃疡（GU）明显，情绪应激和心理矛盾可使症状复发或加剧，急性应激可引起急性消化性溃疡。此外，环境因素、气候因素、吸烟、不良生活习惯与消化性溃疡的发生有一定的关系。发病机制： 发病过程决定于损伤黏膜的侵袭力和黏膜自身的防卫力的消长。也就是说 溃 疡的发病与否,取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防御能

3、力的强弱.损伤黏膜侵袭力是指胃液、胃蛋白酶的消化作用，胃蛋白酶只有在PH3以下时才具活性。其他如胆盐、胰酶、药物、乙醇等也具有侵袭作用。黏膜的防卫力包括黏膜屏障、黏液HCO3-屏障、前列腺素的细胞保护和细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力作用超过防卫力作用时就会产生溃疡。Z药物治疗的护理 (1)降低胃酸药物：包括抑制胃酸分泌药物(H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)和碱性抗酸药两大类。 1)H2受体拮抗剂：药物知识：H2受体拮抗剂能选择性地与组胺竞争结合H2受体，使壁细胞胃酸分少。达到治疗消化性溃疡的效果。可选药物为西咪替丁400mg,累计、雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，均一日2次

4、。睡前单一剂量给药法给病人带来方便提高了服药的顺从性，即睡前服用西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg，用药观察：大多数消化性溃疡病人服药一周内，上腹痛，嗳气、泛酸等症状可明显好转或消失，因而易出自行停药现象。一般较少发生药物的不良反应，主要为乏力、头痛、腹泻和嗜睡等；可有血清肌酐轻度升高；血清转氨酶升高，停药后可逆转。西咪替丁对雄激素受体有亲和力，可出现男性性功能障碍、乳房增大和困倦、迟钝、定向障碍、幻觉或躁动等神经精神症状；还可以抑制肝脏微粒体氧化酶(P一450细胞色素氧化酶)活性，从而降低某些药物，如地西泮、氯氮卓、普萘洛尔、华法林、苯妥英钠、茶碱、吲哚美辛在肝内的分解

5、代谢，延长其作用时间。注意事宜：鼓励病人戒烟，因为吸烟可消减H2受体拮抗剂的作用而影响疗效。 2)质子泵抑制剂：药物知识：胃酸分泌的最后一步是壁细胞分泌膜上的质子泵(H2-K+ -ATP酶)推动胞质内的H+与管腔内的K+交换使H+排出细胞外。质子泵抑制剂对质子泵的阻滞作用是不可逆的。必须待新的ATP酶合成后。酸分泌才能恢复，故其作用长，可达72h。临床常用药物有奥美拉唑(OME）2040mg/d、兰索拉唑30mg/d、潘妥拉唑40mg/d。一般治疗DU的疗程为24周，GU的疗程为48周。OME本身尤杀菌作用，在联合用药中。可因降低胃酸而提高抗生素的杀菌作用。用药观察：病人服药后上腹痛消失时间约

6、2天。OME短期治疗中无明显不良反应，但其对肝细胞微粒体的P一450细胞色素氧化酶宵抑制作用，可减少华法林、苯妥英钠、茶碱、氯氮革等药物在肝内的代谢，延长药物的作用时间。注意事项：每天早餐前吞服OME时，不可咀嚼，不能倾出胶囊中的内容物，药物保存于避光、阴凉干燥的密闭瓶中，开启后4周内服完。OME对消化性溃疡的作用不受吸烟的影响。3)碱性抗酸药：药物知识：碱性抗酸药主要的药理作用是中和胃酸，减少H+的反弥散作用和进入十二指肠的胃酸；提高胃液的pH，使胃蛋白酶活性下降；含铝的药物具有保护胃十二指肠黏膜的作用。药物包括氢氧化铝、碳酸钙、氧化镁、氢氧化镁等。碱性抗酸药能有效地缓解疼痛，但对促进溃疡的

7、愈合需大量多次服用才有效。 用药观察：观察止痛效果和药物的不良反应，含铝、钙的抗酸剂口服后易引起便秘；镁制剂易致腹泻。氢氧化铝可妨碍洋地黄、铁剂、四环素、异烟肼、泼尼松等药物的吸收；长期服用氢氧化铝可引起低磷血症。 注意事项：指导病人正确服用碱性抗酸药物的方法。剂型以液体最好，粉剂次之，片剂较差，故口服片剂时，易咀嚼或磨碎后用水冲服，不宜整片吞服。服药时间一般以饭后1h为宜。也可在节律性疼痛前半小时服用，即DU在两餐间服用，GU在餐后1/2-1h服用。睡前服用碱性抗酸药有利于中和夜间分泌的胃酸。症状明显者，可每2h服用1次，共服6-8次/d.(2)保护黏膜药物 1)药物知识：胃黏膜保护剂可以促

8、进黏膜修复，是消化性溃疡治疗的重要环节之一。此类药物有胶态次枸橼酸铋(CBS)、硫糖铝、前列腺囊E、生长抑素、表皮生长因子等。其中CBS具有“溃疡隔离”作用。在胃内酸性环境中与溃疡面渗出黏蛋白坏死组织结合，形成覆盖物，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的刺激；促进前列腺素分泌；能与表皮生长因子形成复合物；抗幽门螺杆菌作用等。而硫酸铝是不经胃肠道吸收的药物，可在溃疡面形成保护膜，防止胃酸的侵袭；同时，在胃腔吸附胆汁酸和胃蛋白酶，并可刺激局部合成前列腺素等。 2)用药观察：观察症状改善情况 注意服用胶态次枸橼酸铋(CBS)的不良反应是黑舌和黑粪，少数伴有便秘、恶心，一过性血清转氨酶升高等。硫糖铝的不良反应较

9、少，可见便秘、皮疹、嗜睡等。 3)注意事项：指导病人分早餐、晚餐前半小时服用CBS，为避免铋剂蓄积于体内，不宜长期连续服用。因硫糖铝易和抗酸剂、食物或其他药物(华法林、狄高辛、四环素等)结合而影响各自药物疗效故宜在进餐前 1h单独服用。 (3)根除Hp治疗药物：经药物治疗溃疡愈合而Hp仍阳性的病人，停药后溃疡复发率明显高于阴性病人，根除Hp、治疗可缩短溃疡愈合时间和提高愈合率同时，可降低溃疡复发率和减少并发症的发生。目前提倡联合用药，以提高Hp根除率。常用方案为三联疗法。口服奥美拉唑20mg，克拉霉素250mg和阿莫西林1000mg，每日2次，7天为一疗程。口服次枸橼酸铋240mg、阿莫西林1

10、000mg、甲硝唑(灭滴灵)400mg，每日2次，2周为一疗程，Hp清除率可达90。也可以瑞贝克(庆大霉素 剂)取代阿莫西林、替硝唑取代甲硝唑。口服一种新型制剂枸橼酸铋雷尼替丁800mg，每日2次，加用阿莫西林500mg，每日4次，或克拉霉素250mg，每日4次，根除率分别达89和83。药物治疗结束时Hp消失，称为清除，在其后的几个月内Hp感染可能复发。所谓根除(cure或eradication)是指经治疗、停药4周后复查，无Hp存在。最可靠的复查方式是组织学检查、培养和尿素呼吸试验。有大环内酯类药物过敏者禁用克拉素素有青霉索过敏者禁用阿莫西林。 (4)促进胃动力药物：多潘立酮、西沙必利等有促

11、进胃肠动力作用。观察用药后的腹胀、恶心、呕吐等症状改善情况和不良反应，如多潘立酮偶见暂时性轻度腹部痉挛或血清泌乳素水平升高；西沙必利除瞬时腹部痉挛，可能发生腹泻，偶有短暂的头痛或头晕，可加速中枢抑制剂(如乙醇)、抗凝剂、H2受体拮抗剂的吸收。指导病人在每次餐前半小时或睡前服用胃动力药物。 (5)溃疡病复发的预防 1)Hp根除治疗可降低溃疡的复发率，因此，评估lip是否存在至关重要。口服抗溃疡药物维持量治疗也是预防复发的重要措施，即溃疡愈合后，药物维持相当一段时间(理想时间尚未确定)。一般用H2体拮抗剂的标准剂量半量睡前顿服，或用奥美拉唑10mgd持续半年或1年，可以降低复发率。缺点是服药时问长

12、，费用大，不良反应发生机会增加。因此有效的Hp根除治疗和抗溃疡药物维持治疗的结合，是防治复发和并发症的有效方法。 2)慢性、易复发性的特点和服药时间长、品种多，以及症状消失时间短，是造成服药顺从性差的原因。为此，应指导病人了解服药的重要性，和病人及家属共同制定治疗计划以得到病人最大程度的配合。 3)尽可能减少溃疡复发的危险因素。如病人必须服用对黏膜有损伤的药物时，指导病人尽量选用肠溶型或小剂量问隔使用，并服用抗酸剂和相应胃黏膜保护药物。 3辅助检查的护理 1)胃镜检杏 1)检查前准备：指导病人了解检查的意义、过程和沟通方法，消除焦虑不安和恐惧心理，避免出现并发症。病人检查前l2h禁食，前半小时肌内注射山莨菪碱(6542)10mg或阿托品05mg，减少胃液、唾液分泌和胃蠕动；El含或喷雾麻醉药进行咽喉部麻醉，减少咽部疼痛和呕吐反射，观察病人的反应。护理人员检查已消毒准备好的器械。 2)检查中护理：帮助病人放松领扣和腰带，取出假牙，咬紧牙垫；当胃镜到达咽喉时，嘱其吞咽动作，使胃镜能顺利进入食管。术中观察病人的面色、呼吸、脉搏，如有异常立即报告操作人员，作相应处理或停止操