急性绞窄性肠梗阻CT诊断-瑞金江浩PPT课件

1、1,.,急性绞窄性肠梗阻CT诊断,上海交通医学院大学附属瑞金医院 江 浩,2,.,急腹症是腹部急性疾患的总称。 常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。,3,.,脊柱外伤或脊髓疾病此外，全身性的疾患，如败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。 均可出现急腹症的临床症状和X线表现。,4,.,肠梗阻诊断依靠常规X线 3040% 的病例难以确定诊断 尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断,.,5,绞窄性肠梗阻,当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠

2、梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。,6,.,Frager , D. MD (2002) 绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率为8%,超过36小时25%.,7,.,我院经手术证实的100例绞窄性小肠梗阻（strangulation obstruction）在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14%。,8,.,第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层次较厚，故其敏感性差，故急腹症较少采用CT检查。,9,.,近年来随着单排和多排螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。,10,.,早期Smerud报道肠缺血检查敏感性仅39. 目前对肠缺血的敏感性可达到

3、6484.,11,.,近年来我院采用CT对急 腹症肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻在术前常能作出明确诊断，大大提高了医疗质量，改善了病人的预后。,12,.,CT检查的目的,确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 估计肠缺血程度 辅助确定手术时机,13,.,怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症 应采用CT检查,CT检查适应症,14,.,15,.,肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。,闭袢性肠梗阻,16,.,钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一

4、点纠集（converge） 扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C形 两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态,闭袢性肠梗阻的CT征象,17,.,闭袢性肠梗阻的CT征象,在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的挤压使肠腔变平或成三角形 旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈旋涡样改变 肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。,18,.,F,73岁 盲肠癌手术后6年 腹痛，腹胀6小时,19,.,手术结果： 盆腔束带形成 回肠形成内疝,20,.,男，102岁， 腹痛10小时,21,.,22,.,束带扭转，肠无坏死,23,.,24,.,病理生理及病理,在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉

5、挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。,绞窄性肠梗阻,25,.,病理生理及病理,血供受障严重时：病理学上很类似一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色紫色黑色坏死，肠壁产生水肿出血坏死麻痹。,26,.,病理生理及病理,坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。,27,.,当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，绞窄能分为可逆或不可逆的肠缺血，用该理论来解释定义，在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42，狭义的肠梗塞其发病率为510,28,.,外科医生对绞窄的诊断依据是标本

6、上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁坏疽，,29,.,任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和伴肠扭转，虽然正如前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的，,30,.,从实验生理研究由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，不能使小肠内压力超过12毫米水柱，在绞窄点压力可以更高，血管扭转，能导致肠缺血或梗塞。,31,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whi

7、rl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,32,.,由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。 Wiesner认为该CT征象占5691%。,一、肠腔扩张积液,33,.,F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天,34,.,.,回肠末端见80cm索带内疝,35,.,M 75y 腹部绞痛6H,36,.,37,.,M 65y 腹痛8H,38,.,39,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign

8、） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,40,.,二、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠壁厚度超过3mm为异常。 结肠痉挛收缩，肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常。 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26-96%。,41,.,男性 43岁 脐周阵发性疼持续性加重8H 体检：右下腹压痛，肌卫,42,.,手术结果：距离回盲瓣40cm见粘连、束带、肠扭转，切除肠段50cm。,43,.,F 87Y 腹痛2天,44,.,一,手术结果: 卵巢与回肠之间有一索带,小肠

9、坏死15CM,C-,C-,C+,C+,12mm,45,.,46,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3.肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,47,.,三、肠壁的密度,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，这是因为肠壁呈低密度是由于肠缺血水肿引起的。 SMV闭塞产生肠壁水肿更明显。 肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。,48,.,肠壁密度： 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如果病程延

10、长，肠壁缺血产生充血水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁不增强或肠壁增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立即手术切除。,49,.,女性，72岁，阵发性腹痛8小时。,50,.,男性,54岁,脐周阵发性疼痛6小时,51,.,小肠扭转360度， 肠壁密度增高，肠壁增厚。,10mm,52,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4.肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,53,.,四、肠壁异常增强,缺血性肠壁充血，其典型表

11、现为发生于SMV闭塞，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可以产生典型靶征，肠壁的高灌注和充血的敏感性为33%，特异性为71%。,54,.,四、肠壁异常增强,肠壁明显增强是一种预后较好的征象，表示肠壁是存活的。 全层不增强是不祥的征象，表示肠壁坏死。这种征象对急性肠系膜缺血的特异性达96%。,55,.,女性，72岁， 阵发性腹痛8小时。,56,.,手术结果:距回肠末端80厘米处肠扭转。,C-,C-,C+,C+,57,.,F 58Y 中下腹部文绞痛伴恶心呕吐一天,58,.,C-,C-,C+,C+,距回盲部.

12、7cm起自近端70cm肠段坏死, 发现有索带压迫且该肠段扭转180度.,59,.,60,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4.肠壁异常增强 5.缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,61,.,五、肠系膜血管缆绳征（Stranding）,肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。 其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。,62,.,男，72岁。 四月前有胃癌手术史 腹痛腹胀四小时,63,.,

13、手术结果 腹水500ml 横结肠至肠系膜根部形成束带 小肠内疝形成,64,.,男，54岁，腹痛腹胀6小时,65,.,小肠扭转,缆绳征,66,.,男，80岁 腹痛10小时,67,.,内疝无肠壁坏死,68,.,一一,-,F 70y 腹痛1天,69,.,内疝无坏死,70,.,男 76Y腹痛2天伴呕吐,71,.,.,内疝,72,.,73,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,74,.,六、肠

14、系膜积液,肠系膜积液：肠系膜密度呈均匀增高。,75,.,男性,74岁,肛门停止排便排气3天,伴恶心呕吐,76,.,肠扭转,77,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7.腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,78,.,七、腹水,腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。,79,.,女性,79岁,腹痛一天,80,.,手术结果:距回肠末端 80厘米处肠扭转,81,.,82,.,绞窄性肠梗阻的CT表现

15、,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8.漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气,83,.,八、旋涡征（whirl）,肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。 高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。,84,.,85,.,男，43岁。腹痛、腹胀6小时,86,.,手术：距回盲部100cm有50cm小肠坏死,漩涡征,87,.,F 48Y 阵发性腹捅痛伴恶心呕吐四天,88,

16、.,89,.,男性,31岁,腹痛腹胀8小时。,90,.,手术结果:整个小肠系膜根部扭转1080度,切除肠段57厘米.,91,.,F 84Y 停止排便排气一天,92,.,93,.,肠扭转,94,.,男，26岁，腹痛腹胀一天,95,.,乙结肠扭转,96,.,M 75Y 中上腹持续性腹痛伴呕吐约4H,97,.,98,.,99,.,MPVR,100,.,整个小肠系膜沿纵轴顺时针扭转3周,101,.,102,.,103,.,鸟嘴征,假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或

17、扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。,104,.,女性，45岁， 突发持续性疼痛2天,105,.,手术结果：腹壁与小肠间形成束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm,106,.,男 43岁 脐周阵发性疼痛5小时,107,.,腹水600ml,距回盲部40cm,末端回肠见粘连束带 50cm肠段扭转发黑,108,.,绞窄性肠梗阻的CT表现,1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9.肠壁、门静脉内积气,109,.,九、肠壁、肠系膜和门静

18、脉积气,少见征象，对急性肠梗塞更具特征性，发生率分别为6%-28%，对肠系膜梗死的特异性达100%。 肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌层内或浆膜下。,110,.,肠壁、门静脉内积气，由于肠壁缺氧、缺穴、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入门静脉。,肠壁、肠系膜和门静脉积气,111,.,肠壁、肠系膜和门静脉积气,在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠状的透亮影。 门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现。,112,.,女，73岁 切口疝嵌顿3天,113,.,切口疝嵌顿绞窄,肠壁积气征,114,.,女性，81岁，脐周阵发性腹痛8小时。,115,.,手术结果：腹壁疝，小肠嵌顿坏死,肠壁积气征,116,.,女，51岁 发热腹胀5天,117,.,118,.,119,.,束带扭转，肠坏死,120,.,男，55岁 腹痛5天，现感腹胀,121,.,122,.,123,.,结 论,绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现 肠