慢性肾脏病及糖尿病肾病的营养治疗

1、.,1,慢性肾脏病 糖尿病肾病 营养治疗的实施,.,2,肾脏病营养相关知识简介 慢性肾脏病及糖尿病肾病营养治疗的实施方案,.,3,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置：腹膜后脊柱两侧 结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,.,4,肾脏的微细结构,结构组成： 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 集合管 肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,.,5,肾脏为我们做什么?,排除药物,排除代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,分泌荷尔蒙,分解胰岛素,调控血液pH质,合成红血球生成素,分解副甲状腺素,合成肾素,维

2、生素D3,.,6,肾脏功能丧失会怎样,神经病变,副甲状腺机能亢进,骨头病变,血糖不稳定,肠胃不适,左心室肥大,心血管硬化,贫血,恶心、呕吐,代谢性酸中毒,皮肤搔痒,.,7,慢性肾脏病,肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素 由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上 如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；进行性恶化，不可逆转,.,8,肾功能丧失的速度,GFR,90,60,30,15,恶化加速期,无症状期,透析,.,9,GFR,肾小球滤过率（glomeruar filtration rate）单位时间内(每分钟

3、）两肾生成的超滤液量。表示为：125ml/(min1.73m2） 体表面积为1.73m2的个体，其肾小球滤过率为125ml/min左右。 计算公式： GFR=(140-年龄）*体重 / 肌酐浓度（ml/dl) 72。 女性在此基础上再乘以0.85。,.,10,慢性肾脏病的分期,.,11,慢性肾衰的主要病因,70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 90年代: 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD),.,12,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选

4、择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病对肾脏的影响,.,13,糖尿病肾病的主要临床表现,早期: 尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。 晚期: 下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐,.,14,代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱： 蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAA）少 非必需氨基酸（NEAA）多 糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低 高脂血症： 以甘油三脂升高为主,.,15,组成人体蛋白质的氨基酸,1、 氨基酸的种类：组成人体蛋白质的氨基酸有20种（不包括胱氨酸），氨基酸之间

5、以肽键形式连结在一起。 搭积木,.,16,2、 氨基酸的分类： （1）必需氨基酸（essential amino acid）：指在人体内不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中获得的氨基酸，有9种。,缬氨酸、蛋氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸,儿童 必需氨基酸：组氨酸,.,17,（2）条件必需氨基酸或半必需氨基酸：(nonessential aminao acid)：这类氨基酸在体内虽能合成，但其合成的原料可以是必需氨基酸，如膳食中数量不足可以导致必需氨基酸不足，如供给充足，可有节省必需氨基酸的作用。体内共有2种即半胱氨酸（由蛋氨酸转变）和酪氨酸（由苯丙氨酸转变

6、）。 （3）非必需氨基酸：指在人体内可以自身合成以满足机体需要的氨基酸。体内共有9种。,.,18,3、氨基酸模式和限制氨基酸 （1） 氨基酸模式（amino acid pattern） ：食指某种蛋白质种各种氨基酸的构成比例。由于人体与食物蛋白质在必需氨基酸的种类和含量上存在差异，营养学上常用氨基酸模式来反映这种差异。 （2）限制氨基酸（limiting amino acid）：当食物中蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质模式相比较时，某一种或数种氨基酸含量相对较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用而浪费，造成蛋白质营养价值降低，这些含量相对较低的必需氨基酸称限制氨基酸，其中含量最低的成第一限

7、氨基酸，其次称第二限制氨基酸，余类推。,.,19,蛋白质人体的合成，遵循木桶原理,赖、蛋、苏、色,大米和大豆搭配 腊八粥,蛋白质互补，缺乏某种氨基酸其它再丰富也无法发挥作用（如同计算机零件）。,.,20,蛋白质营养不良,（1）原因：体内蛋白质合成的速度不足以补偿机体的损失、分解的速度或生长发育速度，长期下去，会发展成为蛋白质营养不良。 （2）临床表现： 一般可有水肿、贫血、免疫力降低、伤口不易愈合、生殖功能障碍等。 幼儿、青少年：表现为生长发育迟缓、消瘦、体重过轻、智力发育受障碍等。 成人：疲倦、体重减轻、贫血、血浆蛋白低，营养性水肿等。妇女月经障碍、乳汁分泌减少。 严重时可产生蛋白质-热能营

8、养不良（protein-energy malnutrition）。,.,21,.,22,.,23,蛋白质摄入过多,可增加肾脏负担，对肾功不好者会产生较大危害。 可增加体内钙的丢失。 过多的动物蛋白质的摄入，可能会同时摄入过多的动物脂肪和胆固醇，使患某些慢性病的危险性增加。,.,24,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,氨基酸,支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1 + 2,增加肾脏血流 高滤过,Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,高蛋白,.,25,食物来源： 动物性蛋白质：如肉，鱼，禽，蛋，奶 含量较高，质量较好 EA

9、A较多 植物性蛋白质：如谷，薯，豆，干果 含量很低，质量较差,.,26,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 糖尿病肾病低蛋白饮食的益处 1. 不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒 2. 改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等） 3. 延缓肾功能损害进展,营养治疗对慢性肾脏病意义,.,27,慢性肾功能衰竭非透析患者营养治疗原则,能量：能量至少在35 kcal/kg.d，60岁以上的老年人应给 予30 kcal/kg.d。对于肥胖者，体重超过理想体重 20%者，糖尿病者，应适当减少能量摄入。 蛋白质： 1期：蛋白质

10、0.91.0g/kg； 2期：蛋白质0.70.8g/kg； 3期：蛋白质 0.50.6g/kg； 4期：蛋白质 0.5g/kg； 5期：透析蛋白质 1.01.2g/kg,.,28,权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议,2008年美国糖尿病协会（ADA）： 从临床糖尿病肾病期开始：低蛋白饮食治疗 （微量白蛋白尿的出现） 肾小球滤过率正常糖尿病人，饮食蛋白入量为 0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d,.,29,脂肪：占总能量的30%为合适，饱和脂肪应少于总能量的10%，全天饮食中胆固醇不应超过300mg。 碳水化合物：主要是淀粉类，应鼓励以米面等淀粉类为主食，减少

11、使用精制糖类，避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。 摄入量占总能量的5565%,.,30,高钙低磷饮食：钙的需要量每天12001600mg 磷限制在每天700800mg 食盐：每天摄入量3g左右。 膳食纤维：每天摄入2030g为宜。 采用-酮酸疗法,.,31,营养治疗实施,确定总能量及蛋白质摄入量 了解食品交换表 确定全天主副食分配 了解特殊注意事项,.,32,确定合适的热能摄入量,（1）根据减体重目标确定能量摄入量 （2）根据理想体重确定能量摄入量 （3）根据基础能量消耗确定能量摄入量,.,33,根据理想体重确定能量摄入量,当可忽略年龄因素对减体重的影响时，采用此方法计算。 一般肾功能不全者

12、均采用此法计算。 一天所需要的总能量=理想体重(公斤)每公斤理想体重所需要的能量,.,34,确定标准体重 方法一： 标准体重 (公斤)=身高(米)222.2 适用于成年男性 标准体重 (公斤)=身高(米)221.9 适用于成年女性 方法二： 标准体重 (公斤)=身高(厘米)105 适用于成年男性 标准体重 (公斤)=身高(厘米)1000.9 适用于成年女性,.,35,.,36,根据体型和劳动强度确定每日所需热量,.,37,根据基础能量消耗确定能量摄入量,BEE（男）66.47+13.7516体重（kg）+5身高（cm）-6.76年龄（周岁） BEE（女）665.1+9.56体重（kg）+1.8

13、5身高（cm）-4.6年龄（周岁） 肥胖者一天所需要的总能量（kcal）=（1.2-1.3）BEE 注：该法一般适用于住院的肾功能不全患者,.,38,全天主副食品种及定量 热量(千卡）：2100-2400 主食(克)：? 瘦肉鱼类(克) ：? 牛奶(袋)： 1（243ml） 鸡蛋(个)：1 （中等大小，50g） 豆制品(克)： 25（相当于100g豆腐，400ml豆浆）？ 蔬菜(公斤) ：1（500g） 水果(克)：？ 烹调油(克)：？,.,39,1期：蛋白质0.91.0g/kg； 2期：蛋白质0.70.8g/kg； 3期：蛋白质 0.50.6g/kg； 4期：蛋白质 0.5g/kg； 5期：

14、透析蛋白质 1.01.2g/kg 每日应摄入蛋白质的标准为700.642g 优质蛋白质应占6070，约为25.229.4g，其余由植物蛋白提供,.,40,食品交换表中1单位的营养素含量,.,41,蛋白质摄入量计算,优质蛋白质需要量：25.2-29.4g 1份鸡蛋7g，1.5份牛奶7g， 剩余由肉提供：13.3/91.5份（1两半） 非优质蛋白 (主食，蔬菜，水果) ：42 27.3=14.7g 1份蔬菜5g，1份水果1g， 剩余由主食提供：8.7/24.4份（2两半） 能量：990kcal 剩余热能：由植物油和淀粉提供,.,42,合理的脂肪摄入量 饮食中脂肪提供的热能占总热能的25%-30 总

15、脂肪量包括食物中含有的脂肪和烹调油 总脂肪摄入量的计算方法： （21002400 ） 27% 96373.5g 一般烹调油约占总脂肪量的一半左右 即每天的烹调油用量为35g剩余能量：植物油3.5份，淀粉6份（即220g左右麦淀粉主食）,.,43,40g蛋白的不同搭配,4两主食+肥瘦肉（75g）+鸡蛋或牛奶200ml 4两主食+禽肉50g+鸡蛋 4两主食+海鲜50g或里脊肉50g+牛奶200ml,.,44,一份蛋白质含有8克,.,45,一份蛋白质概算法,一份蛋白质 ( 8克蛋白质) 一碗 饭、面 一两 肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜) 一杯 豆浆、鲜奶 一个 鸡蛋、田字豆腐 1匙 吻鱼、小鱼

16、干 2匙 肉丝、绞肉 2碗 稀饭 4片 面包,.,46,一天如何分配,40g5份蛋白质 早餐 午餐 晚餐,1.5份,2份,1.5份,主食 0.5份，小菜 牛奶200ml,白饭 1碗 韭黄虾仁 1小盘（1份） 炒芥兰,白饭 0.5碗 凉拌三色鸡丝 1小盘（0.5份） 炒A菜 0.5碗,加餐,加餐,.,47,手掌法则,碳水化合物(淀粉和水果): 可以选用相当于2个拳头大小的淀粉类食物，水果则相当于1个拳头大小,蛋白质: 选择1块相当于掌心大小的，厚度相当于小指厚度,Reprinted with permission from Can J Diabetes 2003; 27(suppl 2): S1

17、30,.,48,营养治疗中的几个问题,麦淀粉的制作难题 豆制品的食用误区 蔬菜水果不知如何食用 该不该低磷 过分限制蛋白质，对热卡的摄入重视不够，带来营养不良,.,49,麦淀粉制作过程： 将小麦粉加适量水揉成面团，用手捏至有光泽，不粘手为止。在室温下放置12小时，在面团中加水约相当面团的34倍。用手轻捏面团将淀粉洗入水中。反复加水捏洗4次，直至洗不出淀粉。把4次浆水集中，用80目筛过滤。静置后倾去上层清水。将沉淀粉盛入布袋，置物压上，取出晒干。市售制成的玉米淀粉、土豆淀粉、绿豆淀粉，即所谓团粉均可用。,小麦粉,浆水过滤,静 置,4 次,水,放12小时,加34倍水,揉捏,反复,沉淀物 晒 干,.

18、,50,麦淀粉南瓜饼 麦淀粉虾饺,麦淀粉花样举例：,.,51,麦淀粉水晶包 麦淀粉潮式粉果,麦淀粉花样举例：,.,52,麦淀粉水晶饼 麦淀粉鲜贝蒸饺,麦淀粉花样举例：,.,53,蛋白质 分好坏,动物性蛋白质 = 好的蛋白质 鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质 = 大多是坏的 (除黄豆制品) 米饭、面、蔬菜,.,54,豆制品的食用误区,豆腐富含蛋白质，在加工过程中损失了非必需氨基酸，健康人和肾功能异常病人吃豆制品仅使血尿素氮少量升高。 豆制品含有的大豆异黄酮具有很强的抗氧化作用，可促进肾功能的内分泌功能。 豆制品含有丰富的钙。,.,55,蔬菜水果 重要性,提供 维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代

19、谢 矿物质： 纤维质：肠道功能正常、血脂控制 益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻,一天至少吃 2 碗蔬菜 2 份水果,.,56,水果 该怎么吃 不水肿,水分多的水果 白天吃 运动量大的时候吃 不吃超过0.5碗 水分少的水果 傍晚至8:00以前吃 肚子饿时吃 热量不足时吃,.,57,糖尿病患者如何选用水果？ 水果含有丰富的维生素、无机盐和膳食纤维，但是水果也含有碳水化合物，如果糖等，这些糖类消化、吸收较快，升高血糖的作用比复合碳水化合物如粮食要快，所以对于血糖较高、尿糖呈现阳性的病人来说最好不要食用。 血糖稳定（空腹血糖7mmol/L,餐后血糖8mmol/L）1-2周后才可食用。 食用水果要定量。

20、一般来说，糖尿病患者一天可以食用水果34两。 在选择水果时，原则上优先选择血糖指数较低的水果。 食用水果的时间宜安排在两顿正餐之间，而不要在餐后马上食用水果。,.,58,水分平衡原则,排除：尿、汗、粪便 进入：水、食物,进入 = 排除,以体内水分衡定为原则 但体内水分持续增加时 应先减盐,.,59,低磷饮食,每天磷摄取量需低于800 mg 各食物磷含量 奶类: 240cc= 240mg 豆浆: 240cc= 80mg 红肉内脏类:一两肉= 100mg 白肉: 一两肉= 20mg 蛋: 一颗蛋= 50mg 胚芽米饭: 一碗胚芽饭= 100mg 白饭：一碗饭= 80mg 蔬菜：一碗菜= 30mg,.,60,如何吃到低磷饮食,磷限制在800mg，60公斤的PD病患 10份蛋白质的分配 3碗饭3*80=240 mg 3两红肉3*100=300mg 2两白肉2*20=40mg 1个蛋1*50=50mg 1杯豆浆1*80=80mg 2碗蔬菜2*30=60mg - 磷总摄取量770mg,.,61,吃不下 怎么办,当尿毒症状存在时，食欲就会变差 先改善尿毒症状 多吃优质蛋白质，少吃劣质蛋白质 以酮酸/