无抽搐电休克与难治性精神分裂症

1、.,1,无抽搐电休克与难治性精神分裂症,张宏琴,2020/8/8,.,2,提纲,4,1,2,3,5,难治性精神分裂症的概念演变,难治性精神分裂症的治疗,合并MECT的疗效,MECT的治疗参数,MECT和药物治疗的关系,2020/8/8,.,3,什么是难治性精神分裂症,Treatment Resistant Schizophrenia (TRS) Morrison(1996) 难治性精神分裂症是指诊断正确的患者，接受不同类型的抗精神病药，以不同类型的给药途径，足够药量、足够疗程的治疗未能获得满意疗效者 Kane(1998) 顽固的阳性精神病性症状；当前至少有中度以上的病态；近三年内缺乏良好的社会

2、和职业功能；在前5年的经典抗精神病药治疗中，至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪 1000mg/d，治疗6周）治疗均无明显症状缓解 陈彦方（2001） 至少对两类不同的抗精神病药（相当于氯丙嗪600-900mg/d，治疗6-9周）各一个疗程，症状均无明显改善者，可进入难治性病例的治疗程序,Morrison DP. Br J Psychiatry,1996,169(suppl 31):15. 陈彦方.济南：山东科学技术出版社.2001，5455，231234.,？,2020/8/8,.,4,药物治疗到底需要维持多长时间才称得上是疗程足够？ 使用多大的剂量，即何谓足量？ 既往用过多少种药物？

3、判断疗效所沿用的是什么标准，即何谓效果满意？,难治的四 个问题,2020/8/8,.,5,过去5年对3种剂量和疗程适当的抗精神病药物 反应不良(3种中至少有2种化学结构是不同的) 患者不能耐受抗精神病药物的副作用 即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化,难治性精神分裂症的定义,2020/8/8,.,6,影响疗效的因素,A,B,C,D,社会心理,疾病自身,诊断治疗,生物学,2020/8/8,.,7,难治性精神分裂症的治疗策略,2020/8/8,.,8,难治性精神分裂症的治疗,药物治疗,非药物治疗,2020/8/8,.,9,典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物与氯氮

4、平联用 抗抑郁剂、情感稳定剂的使用,药物治疗,2020/8/8,.,10,电休克,立体定向术,心理治疗,经颅磁刺激,非药物治疗,2020/8/8,.,11,优点 对难治性精神分裂症中伴有严重暴力、冲动、自杀的患者疗效佳 疗效持久稳定,立体定向治疗,缺点 缺乏理论依据 创伤性治疗，副作用不可逆 对幻觉妄想、慢性衰退症状疗效差,2020/8/8,.,12,难治性幻听效果较好 左侧背外侧前额皮质高频rTMS对于分裂症阴性症状有效,重复经颅磁刺激（rTMS）,Prlkryl R，et al.Schizophr Res，2007，95：151-157,2020/8/8,.,13,MECT是传统电休克治疗

5、(ECT)的改良，即在治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻并减少恐惧感，在精神科疾病治疗中占重要地位，且更安全，治疗范围扩大 MECT的作用机制可能是多途径的，是对多受体的全面即刻协同作用，随之使中枢神经递质系统达到新的相对平衡，以此达到缓解精神症状的目的,ECT 与 MECT（Modified Electroconvulsive Therapy）,2020/8/8,.,14,研究显示，ECT与MECT疗效相似，两者的治疗机制类同，且疗效与病程及类型有明显相关性 MECT及ECT对记忆均有影响，但MECT的影响较小，而且是暂时和可逆的，在治疗后l-2周内即可得到恢复 在不良反应

6、方面MECT嗜睡、肌肉疼痛的发生率明显减少；且由于MECT对记忆的影响较小，患者无恐惧感，易于被患者、家属及医务人员所接受,ECT 与 MECT（Modified Electroconvulsive Therapy）,2020/8/8,.,15,MECT治疗对难治性精神分裂症的哪些症状有效 MECT治疗技术参数对疗效有何影响 MECT治疗对难治性精神分裂症的疗效 MECT与药物治疗之间的关系,合用MECT治疗,2020/8/8,.,16,对MECT治疗有效的TRS症状,MECT,阳性症状,情感症状,2020/8/8,.,17,对MECT治疗有效的TRS症状,阳性症状,被控制感,关系妄想,妄想心

7、境,听幻觉,2020/8/8,.,18,对MECT治疗有效的TRS症状,2020/8/8,.,19,MECT治疗有效性的影响因素,2020/8/8,.,20,MECT治疗有效性的影响因素,2020/8/8,.,21,电极的位置 单侧式与双侧式电休克治疗在疗效方面无差异 单侧式电休克治疗对认知功能影响较小，在治疗中要求刺激电量较高，可达到抽搐阈值的3-5倍,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,22,2020/8/8,.,23,刺激电量的强度 电休克治疗中, 电量控制始终是个模糊概念, 每次治疗使用多少电量通常是凭医师经验及可引起诱发为准, 相对来讲是很不精确的, 往往会造成电

8、刺激量过高 病人对电刺激量的耐受变化很大，且每个年龄段的电刺激量的大小完全不同 50 岁的病人适当增加电刺激量,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,24,电休克治疗的频率 2/ W与3/ W相比，最终疗效无差异 3/ W，起效时间较早 2/ W与3/ W相比，认知功能损害无显著差异,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,25,电休克治疗的疗程 急性期精神分裂症 6次 难治性精神分裂症 6 12次,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,26,Tharyan and Adams (2008)研究认为对难治性精神分裂症患者可采用双侧式电休克治疗

9、，刺激电量为抽搐阈值的4倍，电休克治疗的次数最多可达20次，提高疾病的缓解率,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,27,APA(2001)建议对难治性精神分裂症患者可开展MECT治疗，可依据不同的个体调整总的治疗次数及治疗频率,MECT治疗技术参数对疗效的影响,2020/8/8,.,28,Tharyan and Adams (2008)进行电休克、药物治疗对照研究 与药物组相比，电休克治疗组的患者症状缓解迅速，能尽快出院，短期内的疾病复发率较对照组降低 与假电休克组相比，电休克治疗组在长期（1年）的疾病复发率并无明显差异,MECT治疗TRS的有效性,2020/8/8,.,2

10、9,Hustig and Onilov (2009)对27例接受MECT+药物治疗的难治性精神分裂症患者进行随访研究后发现，超过1/3的患者能够维持症状缓解，对药物治疗的依从性较好 Cristancho等（2008）研究显示，MECT对难治性精神分裂症的治疗有效率到60%以上，不良反应发生率低,MECT治疗TRS的有效性,2020/8/8,.,30,采用韦氏成人记忆测验、威斯康星卡片分类测验评估合并ECT组的记忆和执行功能 对照组与治疗组均在治疗前后第1、3、6周末进行同样的评定 实验的结果表明，两组精神分裂症患者治疗后的执行功能、认知转移能力和概念转移能力等无明显差异 提示MECT并不影响精

11、神分裂症患者的记忆及执行功能,MECT治疗对认知功能的影响,2020/8/8,.,31,国外研究报告MECT对老年精神病患者是安全的，其危险性不高于普通麻醉措施，且能消除运动系统的副作用，适用于老年精神病患者 老年期精神分裂症患者由于机体代谢功能减退，对药物的耐受性降低，常成为药物治疗的难点。联用MECT，是一种快速、有效、安全的治疗方法，可以避免或减少大剂量抗精神病药导致的副作用及影响患者的生活质量 研究表明对于老年期精神分裂症患者在药物治疗同时联用MECT，有效率和显效率分别为87.7和57.7，疗效肯定,MECT治疗老年期精神分裂症,2020/8/8,.,32,氯氮平合并MECT，治疗TRS疗效优于单用氯氮平，证实MECT对于TRS患者的增效作用 奥氮平合并MECT， 疗前疗后TESS评分没有明显变化，说明不良反应少，安全性高 利培酮合并MECT，完成WCST的能力较单用利培酮组有好转，提示MECT治疗在一定时间后并不影响患者的认知功能，相反可改善之，有利于患者回归社会,MECT与药物治疗之间的关系,2020/8/8,.,33,MECT对精神分裂症尤其是难治性精神分裂症的急性和维持治疗均有效 首轮成功的电休克治疗疗程结束之后将治疗的频率转换成每周1次，