新生儿高频通气治疗课件

1、.,1,.,2,新生儿高频通气治疗,咸阳市儿童医院 李菊花,.,3,HFV的历史回顾,新生儿HFV已有20多年的应用历史 Medline有关HFV的文章至少有2054篇（2005，7. 7） 对HFV的应用观念在不同时期有所差异 目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外）,.,4,定义,高频通气(HFV) :它是高频率 (150HZ)、小潮气量(低于或接近解剖死腔量) 、低气压的一类机械通气模式 。 有三种基本类型： 高频正压通气(HFPPV) 高频喷射通气(HFJV) 高频振荡通气(HFOV),.,5,HFV的分类,根据HFV的递送系统分类 高频正压通气（HFPPV）：60-150 bpm 高频

2、喷射通气（HFJV）： 60-600bpm 高频气流间断（HFFI）：60-1200bpm 高频振荡通气（HFOV）：60-1800bpm 单独应用或与常频呼吸联合应用,.,6,MEDLINE有关高频通气文献的变化,.,7,高频通气原理,原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力(P)，然后将这个幅度可调的振动压(150cmH2O）叠加在一个可调的平均(持续)气道压（Paw ）上,.,8,Boynton, Carlo 8:39

3、3,Gas Exchange during High-Frequency Ventilation,.,12,Gas Exchange during High-Frequency Ventilation,Haselton FR et al. Science 1980;208:69,.,13,高频通气的气体交换机理,分散(Dispersion),.,14,高频通气的气体交换机理,Pendelluft,.,15,高频通气的气体交换机理,气流的变形,.,16,高频通气时的肺泡容量变化,吸气,吸气呼气,呼气,常频通气,高频通气,呼气,.,17,HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图,HFO：高频振

4、荡通气； CMV：常规通气；MAP：平均气道压,.,18,.,19,从HFV发展历史认识其作用,HIFI研究（NEJM，1989） 673例RDS病人，750-2000g 结果：HFV不比常频通气好，IVH和PVL增加，气漏（气腹）增加 HIFI研究失败的原因： 针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压力是不同的 高PIP，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低MAP） 对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤,.,20,从HFV发展历史认识其作用（续）,呼吸机相关肺损伤（VILI）的三种损伤： Barotrauma Volutrauma atel

5、ectrauma 为什么HFV能减少VILI： HFV的治疗与肺疾病的性质匹配,.,21,高频通气的两种明显不同的临床应用目的( two distinctly different clinical goals of HFV),Limiting Prssure Exposure 常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。将MAP比常频呼吸低10%-20% Optimizing Lung Volume 用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频大2-3cmH2O,.,22,单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼吸,单用HFV组CLD发生率显著减少 如HFV应用72小时后再用常频呼吸则CLD并

6、未减少 HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关 多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减少 减少CLD的发生 缩短住院时间 减少表面活性物质用量 拔管提前,.,23,图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的MAP(Sherry, N Engl J Med 2002),.,24,图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率(Sherry, N Engl J Med 2002),.,25,图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率(Sherry, N Engl J Med 2002),.,26,高频通气适应症,呼吸窘迫综合征(RDS) 新生儿胎粪吸入综合征 各种肺发育不全 新生儿持续

7、性肺动脉高压(PPHN) 气胸、间质性肺气肿 气管食管瘘及开胸手术等 先天性膈疝 肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性低下疾患 气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)，当其无效时可改用HFOV人工呼吸机。,.,27,高频通气特点,低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。 低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响较小。 可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率 气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用 偏置气流的存在，可促进C02的排出 动脉血氧分压(Pa02)

8、及动脉二氧化碳分压(PaC02)的调节可通过独立的系统来调节 可得到较满意的气道加湿加温效果 容易监测平均气道内压及振幅,.,28,常规通气和高频通气的差异,常规通气 分钟通气量VTf，VA(VTVD)f 若VT小于死腔，则肺泡通气量为0 氧合由Fi02和MAP决定。 MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响 MAP的改变影响 Pa02和PaC02,.,29,常规通气和高频通气的差异,HFOV 每分钟通气量Vt2f 氧合：由FiO2和平均气道压(Paw)决定，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02 Pa02的调节与PaC02的调节分离 影响HFOV潮气量的因素包括振幅(P)、频率、气管

9、套管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性 P又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，P衰减越少；频率越小，P衰减越少,.,30,高通气策略,初始参数设置： HFO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O， 如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定10-12cmH2O Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值 为3-5ml/kg潮气量 FiO2 1.00 频率： 体重 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E = 1:21:1）,.,31,高通气策略,监测指标： 氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使SaO

10、2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2 SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片， 胸片见：右肺下界第8-9后肋间 通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35-45mmHg 胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张,.,32,低通气策略,初始参数设置： HFO Mean Paw = CMV MAP ， 或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12 cmH2O Delta P 根据适宜的胸壁振动 FiO2 1.00 频率：体重 1.0kg：10Hz 吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:21:1）,.,33

11、,低通气策略,监测指标： 氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。 SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。 通气指标：根据血气调节P ，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。,.,34,治疗中的调节,通气指标： 首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁 运动 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Te 如果PaC02仍高，可将吸气时间从30提高50，高频潮气量可增加10,.,35,治疗中的调

12、节,氧合指标 当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到04后再开始下降Paw 降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置,.,36,撤机原则,当气胸和(或)肺间质气肿痊愈， Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机 在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。,.,37,HFV时肺充气的范围的估计,通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度 右横膈

13、顶位于第8肋下缘，不超过第9-10肋之间 PIE、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋,.,38,Study set-upVentilators under investigation,Tested ventilators: SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100A Drager Babylog 2000, Stephanie version 2.01 and Infant Star,.,39,ET-tube dependency尽可能用管径大的气管插管,Delta V (ml),10 20 30 40 50 60 70 80 Pressure at

14、the Y-piece (cm water),3.5,3.0,2.5,14 12 10 8 6 4 2,.,40,图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择,.,41,Frequency dependency,Delta V (ml),6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Frequency (Hz),8 7 6 5 4 3 2 1,.,42,HFV的初调值,HFOV： 吸气时间：33% MAP：至少比常频呼吸机高2cmH2O(如对于RDS的治疗） 频率：1500g: 10-12Hz ，较小早产儿：15Hz 振幅(P)：根据胸廓运动和PaCO2，一般为35-45cmH2O,.,43,高频通气的安全性,HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血（IVH）和脑室周白质软化（PVL） 发生机理 肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少 目前临床研究有不同的结果 HFV有增加IVH/PVL的发生率 但较多的报道显示，HFV对IVH/PVL无显著影响 HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生。,.,44,HFOV的临床应用,例2，出生5小时，体重3Kg，足月，经产道分娩，APGAR 评分0/3/7, 生后