我是如何处理肠内营养并发症课件

1、.,1,肠内营养的困惑与思考,宁波市第一医院 朱建华,.,2,重症患者第一周：营养该怎么给？,.,3,Invited Review,ILEA创NC THE SCli:NCE AP.1 = - IPR.AC胃口E OFCLI咱C,L hllT叮币咱,Should We Aim for Full Enteral Feeding in the First Week of 1Critical Illness?,Nutrition i.n Clinical Practice Volume XX Number X Month 20lX 1-7 2016 American Society for !Pare

2、nteral and !Enter百Nutrition. DOI: 10.1177/0884533616653809 hosted at SAGE,Stephen A. McClave, MD1; Panna Codner, 1102; Jayshil Patel, 1103; Rya n T.Hurt, 1110, PHD4; Karen Allen, 1VID5; and Robert G. ltlartindale,如ID, PHD6,.,4,Studies Showing Better Outcomes With Permissive Underfeeding Versus Full

3、Feeding.,.,5,.,6,2014 INTACT trial,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,Standard Nutrition Support Care,入院后根据不同中心习惯开始肠内营养 4h内胃残留量250ml、呕吐、怀疑误吸则暂 停EN 插管后72-96h无法实施EN则开始PN 拔管后根据情况决定是否经口进食,Intensive medical nutrition therapy,血流动力学稳定后6h即开始EN 24小时内开始EN 严密监测EN入量，如中间间断，提高 速度达到每日目标热量 拔管后如吞咽功能正常则经口进食,

4、Acute Lung Injury,.,7,.,8,结果：,.,9,.,10,2015 Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critical Illness,The New England Journal of Medicine,Permissive-underfeeding group,40-60%目标需求量,standard-feeding group,70-100%目标需求量,.,11,营养治疗的普遍原则(指南/共识)应与具体病人的特殊性有机地相结合,慎重应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人临床经验、病人情况,

5、制定治疗措施 。,我的观点：个体化治疗,.,12,对于普通患者：亚目标剂量或滋养喂养（10-12.5kcal/kg/d)可能较合适,对于入ICU前即存在营养不良状况：接近目标剂量的营养,对于NRS-2002评分5分或者NUTRIC评分6分的患者，给予充足的肠内营养,.,13,评价胃肠功能我们还能怎么做？,.,14,AGI分级标准,I级：常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克）之后，具有暂时性和自限性的特点。 临床表现：a.恶心、呕吐 b.肠鸣音减弱或消失 c.大便次数减少或不排大便,II级：发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。 临床表现：a.

6、胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4小时胃残余量超过150ml） b.腹泻 c.下消化道麻痹（腹部液气平） d.腹内压（IAP）：12-15mmhg e.胃内容物或粪便中可见出血 f.喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达20kcal/kg/d),AGI III级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶化。 临床表现：a.持续喂养不耐受 b.大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml) c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化 d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注压（APP）60mmhg e.MODS持续恶化,AGI IV级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍

7、。 临床表现：a.肠道缺血坏死 b.导致失血性休克的胃肠道出血 c.Ogilvies综合症（结肠假性梗阻） d.需要积极减压的腹腔间隔综合症,2012年欧洲危重病学会（ESICM）,.,15,胃肠道评估,胃排空功能 胃肠蠕动功能肠鸣音 胃肠道的消化吸收功能 肠道血流灌注,.,16,应重视超声在ICU应用,利用超声辅助监测胃腔残留量，评估胃排空能力，尽早启动EN,监测营养耐受性及误吸风险，加快营养进程,监测肠系膜血流评估肠道血供,.,17,GRV到底用不用？,.,18,2016美国成人重症营养指南,2016美国成人重症营养指南（SCCM 42:26002610),.,39,危重患者肠内营养途径,

8、.,40,对PEG和鼻胃管比较显示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎发生率较低，喂养效果更好 对于有胃十二指肠动力障碍、幽门梗阻、胃引流的患者，可行PEG将营养管放至Treitz韧带以远的空肠（JET-PEG)或直接行经皮内镜引导下空肠造口术(PEJ),经皮内窥镜引导下胃造口术的欧洲肠外肠内营养学会指南,.,41,下消化道麻痹（便秘）： 在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012

9、,.,42,下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） 指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存 在或消失，同时需排除机械性肠梗阻 Icu患者便秘发生率约69.9%,J Crit Care 24:630.e9630.e12,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012,.,43,原因,1.床上排便习惯改变 2.长期卧床，肠蠕动减弱 3.无力排便 4.肠内营养制剂含膳食纤维少 5.低钾导致肠麻痹 6. 毒素作用引起肠麻痹,.,44,处理,1.选用加入膳食纤维的肠内营养制剂 2.及早进行肠内营养，促进胃肠蠕动 3.摄入充足的水分及早期活动，保证肠道供血，促进肠蠕动， 改善便秘 4.促胃动力药物（多潘立酮，红霉素） 5.无效时开塞露,Crit Care Med 2014; 42:26002610),.,45,腹腔内高压（IAH）：指6小时内至少两次测量 IAP12mmHg 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一 天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样 需考虑IAH,腹胀及腹腔内高压,欧洲重症监护医学协会年会 （ESICM）2012,.,46,肠道排空障碍 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调 无创呼吸机使用，吞入大量气体 人工气道气囊冲气不足 与气管食管瘘有关 下消化道麻痹亦