糖尿病急性并发症

1、.1，外伤性颅脑损伤治疗新进展，医院神经外科，2020/8/8，2，1，颅脑损伤和损伤机制，颅脑损伤仍然是影响健康的主要问题。美国每年为超过200万名患者看病，其中约7500人死亡，12万5千人伤残。英国每年超过100万人，死亡率9/10万人，占住院总死亡人数的1%。死亡人数的15%在535岁之间。2020/8/8，3，损坏的原因大部分是坠落伤，其次是打斗和车祸。目前脑损伤的严重性继续增加，在车祸中有主要作用。颅骨损伤占住院病人的13%，但死亡率数字达58%。2020/8/8，4，目前认为创伤性脑损伤起初只是部分损伤，但我认为在接下来的几个小时到几天内会有很多继发性损害。Graham等发现、创

2、伤性脑损伤(TBI)死亡患者中，90%有缺血性变化，是继发损伤的主要机制。2020/8/8，5，颅内压(ICP)增加的原因，没有血肿的损伤后2436小时内的急性期，大部分是细胞毒性水肿，少数血屏障损伤引起的血管原性水肿，血管充血引起的脑水肿比以前想象的要小得多。从急性损伤后期、3日末或4日开始，ICP上升的原因可能是血管充血。由于脑血流(CBF)第2-3天增加，血脑屏障的完整性也在损伤后1224小时内恢复。2020/8/8，6，如果ICP上升，颅内缓冲最快的是大脑的血容量，其次是脑脊液。缓冲能力枯竭时，ICP将急剧增加。当ICP增加到2025MHG (1MMHG=0.13KPA)以上时，可以快

3、速上升到更高的水平。如果ICP超过平均动脉血压(MAP)，脑灌注就会发生液体静力学性阻断，几分钟内就会导致大脑死亡。2020/8/8，7，2，颅脑损伤治疗原则的进展，经颅脑损伤的数量远多于中重型，其中包括需要神经外科治疗的危险患者。1993年，Stein和Ross首次提出，将经颅脑损伤进一步分为轻型和轻型，是为了识别和有效处理风险增加的患者，减轻许多国家的严重资源负担。2020/8/8，8，(1)轻度患者：无意识丧失或健忘症，GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，无局灶性神经系统功能障碍，没有可触摸的凹陷骨折。一般可以在告知颅骨损伤注意事项后允许回家。但是住院适应症是大脑以外的损伤。年龄小或大

4、。家里没有可靠的照顾。有潜在的严重的内科疾病需要治疗。2020/8/8，9，(2)轻度患者具有以下特征：短时间意识丧失不到5分钟；对事故情况有健忘症。GCS是14点。机敏的反应和记忆力损伤；可以摸凹陷的骨折。轻度患者均须迅速获得CT扫描结果。CT扫描没有颅内病变，没有其他住院适应症时，可以告诉患者颅骨损伤注意事项，然后回家。当CT扫描发现颅内病变或扫描上述住院适应证时，应迅速评估手术与否。2020/8/8，10，特别是住院时GCS为13分的患者，应因重型颅脑损伤住院。因为这些患者中40%的CT扫描能看到颅内异常。大约10%的人需要神经外手术。1997年，Hsiang等人提出，像其他学者一样，将

5、经颅脑损伤分为轻型和高风险经颅脑损伤两种茄子类型。2020/8/8，11，轻度患者：GCS为15分，颅骨X线检查无骨折。高危经颅脑损伤：GCS为13分和14分的所有患者，GCS包括15分中颅骨X线检查骨折者。根据牙齿新分类，电子患者没有接受任何手术(包括ICP监测器的放置和开颅血肿清除术)。后者约有10%接受了手术。用x光检查颅骨骨折是否存在更现实。2020/8/8，12，早期治疗严重创伤性脑损伤的目标是预防局部或全脑性缺血。降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)和脑血流(CBF)是治疗颅脑损伤的重要方面。2020/8/8，13、在特定条件及一定时间内使用巴比妥盐和中等低温等治疗，可以减少脑代谢，

6、减少CBF需要，减少颅内高压(ICH)，是治疗部分严重颅脑损伤的重要补充方法。应在创伤7天内为非瘫痪患者提供静止代谢消费的140%，为瘫痪患者提供100%，牙齿中15%的热量应通过蛋白质、胃肠或胃肠功能提供。使用本托英娜和卡马西平可以有效预防早期创伤后痉挛，但不适合预防晚期抽搐。2020/8/8，14，3，中脑损伤改善脑血流，改善缓解脑缺血的治疗，目前公认建立和采用创伤系统(trauma system)是减少中脑损伤死亡率的重要措施。各系统内容、医院前现场、住院前医院内转运、医院内ICU环境等多个部分由当时根据研究结果认为最合理的具体处理程序和方法组成。2020/8/8，15，各处理方法是对最

7、近形成的颅脑损伤CPP处理理论的一个方面的具体表述，如下所示。一般认为，通过对当时创伤系统的认识，了解重型颅脑损伤系统处理程序很重要。2020/8/8，16、创伤性昏迷数据库研究表明，重型颅脑损伤的死亡率牙齿70年代后期的50%下降到最近36%，重要原因是“强化处理方案”。医院前面的“创伤高级生命支持系统”、医院的“重型颅脑损伤处理指南”、“欧洲脑损伤联合成人重型颅脑损伤处理指南”都是创伤系统的代表性代表。2020/8/8，17，2020/8/8，18、在各系统中，将早期气管插管、患者迅速转移到适当的治疗单位，迅速及时复苏、早期CT扫描、颅内血肿或挫伤等占位病变及时清除，最后在ICU环境内接受

8、非常具体的处理等。2020/8/8，19，重型颅脑损伤患者在转播中可以给予镇静和肌肉松弛性药物、通气处理等。低血压患者有低血压的危险，所以定期预防性使用甘露醇渡边杏。另外，由于过度通风，降低PCO2会渡边杏。这样会加重大脑的缺血。但是，出现小脑幕切开的林爽迹象时，要使用过量的通气和甘露醇。另外，血液容量低的颅内高压患者只有在血液容量恢复牙齿充足的情况下，才能使用甘露醇，防止血压突然下降。2020/8/8，20，世界主要颅脑损伤治疗中心目前正在使用ICP监测指导治疗，已成为重症治疗措施的必要因素。在重型颅脑损伤治疗中，ICP监测的目的在不断发展。从1977年到1982年的一段时间内，治疗主义几乎

9、集中在ICH本身的处理上。2020/8/8，21，010mmHg(0136mmH2O)之间，通常被视为正常ICP。正常ICP的绝对上限为15、20或25mmHg的作者都有，但大部分认为20mmHg“合理”，如果ICP超过上限，则应处理。但是，在实际治疗ICH的各种情况下，固定域值不可用。应参考林爽特性和CT扫描说明ICP。2020/8/8，22，例如颅内占位性病变，ICP可在20mmHg时引起小脑幕切口。但是扩散脑水肿的情况下，ICP达到30mmHg时，可以保持足够的脑灌注。过去不选择严重性不同的ICH、骨压法、降低骨压的条件等，单纯追求降低骨压的效果(如过痛、巴比妥盐药、低温治疗等)，反而病

10、情恶化的情况较多。，2020/8/8，23，1990年以后的最近研究开始强调CPP处理的重要作用。根据ICP和血压监视确定CPP (CPP=ICP-MAP)是确保CBF的最重要因素之一。旨在使用各种降低ICP的方法作为改进CPP的必要手段来改进CBF。2020/8/8，24，1993年Ros ner根据利益I的关系为CBF=CPP*r4n。脑血管自动调节机制的完整性或部分保存是使用CPP处理方案的前提。影响CPP处理的因素分析也是重型颅脑损伤其他治疗方法的重要理论基础。ICP、地图、CPP、CBF和大脑的血液循环之间存在相互作用。颅脑损伤后脑血管自动调节曲线向右移动，所以在大多数情况下，提高C

11、PP可以增加CBF，实现血管收缩发生，减少大脑血流量，减少ICP，改善脑缺血等目的。2020/8/8，25、适当提高高血压升，有效降低颅内高压，或结合牙齿两者，都是增加CPP的重要方法。除了增加CBF、改善脑缺血、CPP上升法外，还可以考虑降低血液粘度、用药物解除血管痉挛等手段。2020/8/8，26，以前的经典CPP处理方案基于损伤后脑血管自动调节机制没有功能障碍的脑缺血处理。这与实际情况不符。为了进一步完善，必须正确监测和处理脑血管自动调节功能状态、脑缺血和脑充血的鉴别、CBF对脑氧代谢供应的满意度。持续的同时，多参数监测对潜在有害现象的早期认识和治疗具有重要意义。2020/8/8，27，

12、理想监控必须包括ICP、MAP、CPP、CBF、颈静脉血氧饱和度(SjO2)和动静脉血氧饱和度(AVDO2)、脑电图活动、经颅多普勒，在不发达国家和地区至少包括ICP、MAP、CPP，2020/8/8，28，使用多参数监测，可以准确确定ICH的原因是脑缺血还是脑充血。一些被监测的患者具有脑血管自动调节机制部分损伤的脑充血，通过平均动脉血压的适当调整和控制性过渗器的使用，可以改善血管收缩效果，达到降低ICP的效果。2020/8/8，29、上述处理的CBF不能满足受损后脑氧代谢需求的情况下，可以考虑减少脑氧代谢的措施，减少CBF需求，另一方面确保CBF与脑氧代谢比需求之间的适当关系，以达到降低IC

13、H的脑保护目的。据统计，在住院期间，10%的重型颅脑损伤患者不能用普通的颅内压减少方法工作，840%的死亡率。镇静剂对扩散性脑水肿引起的ICP上升更有用，尤其对儿童更有用。使用异丙酚或硫喷妥钠时注意不要大幅降低血压，对CPP有负面影响。2020/8/8，30，现在认为巴比妥盐类药物作用的机制可能有血管张力的变化，代谢抑制，自由基中介的脂质过氧化等多个茄子方面。随着代谢需求的减少，CBF和相关脑血容量也减少，对ICP和整个脑灌注有好处。在苯巴比妥药物剂量的测定和效果监测中观察脑电活动变化比血清浓度更可靠。也就是说，脑波出现爆炸性抑制时，脑氧代谢率降低了近50%。密切监视低血压，及时处理，是使用这

14、种药物的关键。心肌收缩性抑制引起低血压是通过维持正常血管内容积累来避免的。2020/8/8，31，在严重颅脑外伤后立即使用体表冷却进行中低温治疗，保持24小时，可以降低ICP，改善治疗结果。牙齿效果的原因是严重创伤性脑损伤后炎症反应的减少和脑代谢的减少。2020/8/8，32、要注意，如果牙齿治疗时间超过48小时或温度下降到30度以下，就有增加感染和心律失常的危险。，2020/8/8，33，4，神经保护剂在颅脑损伤中的作用，许多药物的使用目的是影响颅脑损伤时发生的分子、生化、细胞和微血管过程。但是现在对牙齿制剂效果的评价表明没有任何好处。特别要注意，日常使用的皮质类固醇，即使是大量的剂量，也没

15、有改善患者的结果，因此不再推荐使用。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂、抗氧化剂等在动物实验中被证明有效，但迄今为止临床研究尚未被证实的原因可能是患者标准不充分等原因。2020/8/8，34，5，颅脑损伤基因治疗可能性，中枢神经系统损伤的基因治疗，是新的研究方向。动物研究表明，各种神经营养因子对中枢神经系统损伤的治疗有治疗作用。利用基因操作技术使中枢神经系统神经营养因子表达达到治疗水平是治疗颅脑损伤的另一种方法。2020/8/8，35，适于颅脑损伤治疗的基因治疗基本原则是：(1)损伤后血脑屏障开放，为基因传播提供特殊的治疗窗口。(2)颅脑损伤不同于基因缺陷性疾病，不需要持续的基因转移。2020/8/8，36，最近被认为是利用发现、阳离子微脂肪颗粒进行神经营养因子基因转移，一方面像病毒介导的基因转移一样病毒性疾病感染患者的可能性，因此，通过技术改善克服以前传染效率低下的缺点