神经外科的麻醉

1、.第1，20章神经外科麻醉，2，前言，脑中枢是维持生命和意识的重要器官，神经外科原病，外科手术，全身麻醉剂共同作用的目标。与其他专业麻醉相比，这大大增加了神经外科风险。部分脑病影响了患者的精神和意识，给麻醉师正确判断药物作用，给麻醉苏醒评价带来了困难。3，学习中枢神经相关生理学、病理、药理学基础知识，熟悉麻醉前评价，准备麻醉前，根据病情特点，制定相应的麻醉方案。4，第一节麻醉对脑血流、贿赂质代谢、颅内压的影响，1，概念2，麻醉对脑血流、贿赂质代谢、颅内压的影响。5，1，1，概念1，脑血流，脑组织血流非常丰富，脑组织重量约为1400克，高血流灌注是脑组织的显着特征。6，脑血流与以下有关。脑灌注压

2、(CPP)和脑血管电阻CPP=MAP-ICP在正常生理状态下颅内压(ICP)牙齿基本稳定，对脑血流影响不大。平均动脉压在50150mmHg之间波动时，7，颅内压：各种原因导致颅内压升高，血压升高，心率加快。但是如果颅内压超过3040mmHg，脑血流会随着颅内压的升高而减少。化学调节：缺氧，PaCO2上升导致脑血流增加，PaCO2在2580mmHg时对脑血流调节最敏感。8，2，脑代谢，高代谢是脑组织的另一个显着特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织的氧气消耗量占全身的20%，几乎依赖于有氧代谢供应，其储存氧气非常有限，对氧气不足的耐受性很低。9，3，颅内压是指颅内脑脊液压力。人平躺时，脑室内压力为70

3、200cm水柱，颅内某些体积发生变化会影响颅内压力。容积变动范围在5%以内时，脑组织、脑背液、脑血流三种可以徐璐补偿，颅内容积变化超过5%时，或引起大补偿功能障碍时，颅内压会急剧变化。10，在异常生理状态下影响颅内压的茄子因素有多种：PaCO2: PaCO2在25100mmHg范围内时，PaCO2可以增加或减少1mmHg，使100g脑组织血流增加或减少2 ml/min。如果PaCO2下降到20mmHg以下，可能会发生脑缺血。PaO2 PaO2低于50mmHg时，脑血流增加，颅内压增加。11，平均动脉压的影响：平均动脉压为50150mmHg时，对颅内压的影响较小，超出牙齿范围，颅内压随血压变化为

4、同一方向。如果其他体温下降，脑血流减少，体温升高，脑血流增加。脑动脉压和胸内压升高，颅内压升高。12，2，脑血流，贿赂质代谢，麻醉对颅内压的影响，1，静脉麻醉剂巴比妥类通过抑制脑代谢降低颅内压。依托咪酯下降了颅内压，原因可能是直接收缩了脑血管。13，异丙酚是抑制脑血流和氧气消耗，保护细胞膜的神经外科理想药物。羟基丁酸收缩脑血管，所以颅内压减少。氯胺酮增加脑血流和脑代谢水平，提高颅内压。14，2，吸入性麻醉剂所有吸入性麻醉剂脑血管扩张程度不同，异黄酮作用轻微。3、麻醉镇痛药对颅内压影响不大。4.肌松药不能通过血脑屏障，对脑血管没有直接作用。15，2节脑外科的麻醉前评估和准备，1，麻醉前病情评估2

5、，麻醉选择，16，1，麻醉前病情评估，麻醉前病情评估对神经外科手术很重要。即使是急诊患者，也要花术前时间给患者看病。ASA评分和，17，1，专业检查，脑CT，MRI明确了是否有水肿，积水，中线移动和定位。外伤患者受伤部位有影响生命体征的可能性，可以提前预测受伤进化过程。检查患者的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底状态。18，2，水电解质变化，术前脱水治疗容易导致水电解质酸碱平衡不平衡，有些特殊疾病，如垂体肿瘤，会引起体液分布和排泄障碍。19，3，其他，评估患者的心脏，肺，肝，肾功能。长期服用抗癫痫药、利尿剂、抗高血压药、抗心律失常药及抗心律失常药的患者，手术前不能轻易停止。创伤患者知道胃肠

6、道和呼吸机关闭。我认为颅内动脉瘤患者应该尽力保持血流动力学稳定。20，4，麻醉前药，原则是不抑制呼吸，不增加颅内压，抗胆碱剂选择东莨菪碱。21，2，麻醉选择，1，麻醉方法2，药物选择，22，1，麻醉方法，首选全身麻醉。但是脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短，可以选择局部麻醉。危重患者应减少全麻用剂量。23，2，药物选择，快速柔道，半衰期短，积累少，苏醒后无二次抑制。镇静镇痛作用强。颅内压和大脑代谢增加渡边杏。24，不影响脑血管对二氧化碳和脑血流的反应。不要破坏血脑屏障，神经毒性。林爽剂量对呼吸的抑制很轻。停药后苏醒速度快，没有精神症状。没有残留的药物作用。25，吸入麻醉药等二氟烷，恩氟烷优先。静脉

7、麻醉药选择了异丙酚、咪达唑仑、麻醉性镇痛药的结合。肌松药选择卡根宁，盘龙等非悲剧化药物。26，3节颅内高压的常见原因和处理，1，概念2，颅内高压的常见原因3，颅内高压的处理。27，1，概念，健康的成人平躺时颅内压515MHG是大于15mmHg的颅内高压。颅内高压的典型症状是头痛、喷射性呕吐和视神经乳头水肿。根据颅内高压的程度，分为轻重三级。1520 mmHg轻微。2040MMMHG可能中度. 40MMHG严重，形成脑疝。28，2，颅内高压的常见原因，1，颅内因素颅内占位符：出血，血肿，肿瘤，脓肿等。脑组织体积增加：创伤，炎症，中毒，脑氧水肿。脑脊液循环障碍。29，2，颅骨外侧人颅骨狭窄，先天因

8、素。动脉压，静脉压继续升高，恶性高烧，输液过多。医源性体位为：只低，缺氧，二氧化碳积累，血管扩张药不当。胸内内压长时间升高，牙齿长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤.30，3，颅内高压处理，1，基本原则慢性颅内高压检查原发性发病，原因治疗。对重型颅内高压采取紧急措施，保持循环稳定，保持呼吸系统畅通，确保充足的氧气供应。仔细把握降低颅内压的时机。31，2，措施药物a .渗透性脱水剂20%甘露醇0.5g/kg，1545分钟内静脉注射。重复68小时，心脏功能不足的患者小心使用。32，b .利尿剂3360利尿20毫克静脉点滴，必要时可重复使用。c .肾上腺皮质激素：降低毛细管通透性，减少脑脊液发生。地塞米松

9、1030毫克静脉点滴。d .高额7.5%氯化钠6%羟基淀粉混合液。33，生理性降压a .过度通气PaCO2，每次1mmHg的脑血流下降，可减少24%，全麻患者PaCO2维持在2530mmHg。34，b .低温疗法：体温1，脑耗氧量减少5%，脑血流量减少，脑容积减少，颅内压减少，温度3235为准。冷却方法包括冷却毯、冰帽、冰袋等。c .脑室外引流：常见于急性创伤，受伤后72小时进行。d .位置：头部高脚低。第35，4节脑外科麻醉的注意事项，1，调节颅内压，选择合理的呼吸方式，控制性降压和低温的应用4，特殊姿势5，输血输液6，加强麻醉检查。36，1，调节颅内压的主要任务是降低颅内压。麻醉诱导要顺利

10、，以确保呼吸顺畅。术前颅内高压患者应调节脱水、利尿、液体流入量。在调节体位的同时，要防止颅内压过低引起神经损伤。37，2，选择合理的呼吸方式，一般调节呼吸，采取适当的过气器。在手术中依靠观察观察呼吸，了解病情和手术损伤情况，保持自主呼吸，同时及时帮助。38，3，控制性降压和低温应用控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度和时间。低温仅适用于部分或完全阻断脑血流。第四，特殊体位喉头凹手术取位。39，5，输血输液大量出血及时输血，手术中出入量记录，根据血压，中心静脉压，尿量调节输液的种类和速度。40，6，加强麻醉监测一般：血压，心电图，脉搏血氧饱和度。条件：中心静脉压，颅内压，吸入麻醉药浓度，呼气

11、的二氧化碳监测。41，第五一般脑手术的麻醉特性，一，颅脑外伤2，后脑凹手术3，脑血管手术4，脑垂体肿瘤手术5，脑膜瘤切除术。42，1，颅脑损伤，1，特征紧急，术前准备短。大部分人吃饱了就容易发生逆流、呕吐、吸入。同时还伴随着颅内高压，意识障碍，检查和麻醉操作。43，丘脑，脑干，边缘系统损伤或脑炎患者经常生命体征不稳定，随时呼吸心跳停止。全身可能伴随着严重的损伤，致命伤也可能发生在其他部位。麻醉师必须全面了解术前患者的情况。44，2，对意识不清的患者可以接受昏迷评分法(Glasgow)，表20-1，评分越低，意识障碍越严重，7分以下的昏迷诊断。另外，要判断患者的全身状态。外伤轻的通常可以处理。4

12、5，颅内压明显升高的患者，头和脚保持低，要在降低颅内压的同时麻醉。引导静脉用药，焦虑的人给镇静剂，适当增加麻醉剂剂量，手术用短的单效麻醉剂。手术后保持患者安静，精神完全清醒，才能拔掉气管。46、2、喉凹手术、喉凹手术大部分是肿瘤，喉凹手术接近脑干，呼吸中枢运动传导通路、感觉传导通路、上行网状激活系统等紧密连接，容易引起生命体征不稳定。小脑肿瘤容易累及脑室，堵塞脑脊液通道，引发脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并发症多，死亡率水平高，麻醉风险大。47，1，麻醉诱导为了避免咳嗽，避免屏住呼吸，寻求稳定。第四脑室肿瘤有一定的活动范围。麻醉和姿势时，出口受阻，颅内压升高，心跳突然停止，这种情况会及时进

13、入脑室。后颅凹手术一般是位置座位，趴下，侧卧。座椅容易发生空气栓塞。48，3，枕下窝术中经常需要自主呼吸，脑干粘连分离时呼吸心跳容易停止，应及时通知手术者。4.手术中的心率及心率变化应排除体温上升、缺氧、二氧化碳积累、血液容量不足等，通常通过手术操作。5、术后保持头位固定，移动时要注意。49，3，脑血管手术，临床常见的高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂。50，1，高血压动脉硬化出血：有高血压病史，术前配位及回流吸，麻醉柔道前应保持呼吸系统畅通。诱导要稳定，血压不要大幅度波动，收缩压力低于200mmHg时不要强行处理。降压太快会导致脑缺血。手术中保持血压稳定，一般不应用可控性降压。51，2，颅内动脉瘤：麻醉可以引导稳定，手术中可以使用可控性降压，一旦肿瘤体移除，应逐步提高收缩压力，防止脑缺血，必要时进行人工冷却。52，4，垂体瘤手术，垂体瘤大的时候，脑积液回流会堵塞，颅内高压会发生