病历书写基本规范专题讲座1.ppt

1、病历书写法要求和注意事项-病历书写基本准则专题讲座，天津市智贤人民医院高计量，1，病历书写基本准则介绍，病历书写基本准则(示范)2002年九月1日实施病历书写基本准则2010年2月4日公布，3月1日开始实施，1，部队书写基本准则部队书写基本准则(示范) 增加病历写作基本要求第三条病历写作客观、真实、准确、及时、完整和规范，2、病历写作基本规范修订情况，2、保存病历写作笔和印刷病历的新规定：门诊病历也不能使用圆珠笔。 第四条病历书写要使用蓝色黑色墨水、碳墨水，需要复制的病历资料可以使用蓝色或黑色流水的圆珠笔。计算机打印的病历打印必须符合病历存档要求。(1982年四月7日卫生部公布)医院工作制度规

2、定，住院病案原则上应永久保存。(一)第4条住院病历的书写应使用蓝色黑色墨水、碳墨水、门(紧急)诊断病历、需要复制的资料应使用蓝色或黑色流水圆珠笔。2，病历写作基本规范修订情况，3，对病历修订的新规定第7条病历编写过程中出现错别字的情况，要用双线划，对原记录清晰明了，注明修改时间，修改修改人的签名。用刮痕、粘贴、涂抹等方法隐藏或去掉原字，渡边杏。上级医务人员负责审查下级医务人员写的病历修改。第八条上级医务人员有责任审查下级医务人员写的病历修改。修改时要注明修改日期，修改个人签名，保持原始记录清晰明了。州：牙齿条款的修订社会引起了很大的反响，社会公众对国家卫生部病历写作基本准则最为质疑牙齿准则！2

3、、病历写作基本规范修订情况，4、统一病历写作日期和时间的第9条：病历写作总是采用阿拉伯数字写作日期和时间的24小时制记录。第二，病历写作基本规范修订情况，第五，新规范明确规定，要向危重(危急)患者发出通知书，规范和统一通知书的内容。第二十七条危重通知书是指患者病情严重时，主治医生或值班医生将病情告知患者家属，并由患者签署的医疗文件。内容包括患者姓名、性别、年龄、科目、目前诊断及病情严重的情况、患者签名、医生签名、日期填写等。一份表格保存两份，一份由患者方保管，另一份在病历中保管。注：如果患者拒绝签名，该怎么办？2，病历书写基本规范修订情况，6，首次统一了知情同意书的名称：手术同意书、医疗通知书

4、、手术申请表等第10条患者的书面同意，医疗活动必须由患者本人在知情同意书上签名。患者在没有完全民事行为能力的情况下，必须得到法定代理人的签名。患者因病不能签名，应由被授权的人签名。为了拯救患者，法定代理人或正式人不能及时签名的话，医疗机构负责人或授权负责人可以签名。实施保护性医疗措施向患者说明情况渡边杏，应将相关情况通知患者的近亲，患者的近亲签署知情同意书，并及时记录。如果患者没有近亲，或患者的近亲不能签署同意书，则患者的法定代理人或当事人签署同意书。(牙齿条款不符合法律规定) (原)第10条对根据相关规定需要获得患者书面同意的医疗活动(如特别检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，患者本人

5、必须签署同意书。患者在没有完全民事行为能力的情况下，必须得到法定代理人的签名。患者不能因病签名的时候，近亲属签名，没有近亲属的，该当事人签名。为了拯救患者，法定代理人或近亲属、当事人不能及时签名的，医疗机构负责人或公认负责人可以签名。2，病历写作基本规范修订情况，7，规范紧急滞留记录的第15条紧急滞留记录是急诊患者因病情需要住院的观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，明确患者的去向。抢救危重病人时，要写抢救记录。要求按门(急)诊急救记录填写内容及住院病历急救记录填写内容及要求执行。第15条抢救危重患者时，应写抢救记录。对收入紧急观察室的患者，要写停留期间的观察记录。

6、第二，病历书面基本规范修订情况，第8，修改住院病历范围(韩元)，第16条包含住院病历内容的住院病例首页，住院记录，体温表，医生的订单，检查单(检查报告)，医学影像检查资料，特殊检查同意书第16条住院病历内容包括住院首页，住院记录包括体温表等比较：新规范将住院记录修改为住院记录(牙齿条款与侵权责任法相矛盾)，同意书，明确通知的范围，消除护理记录，2，制定病历基本规范修订情况，9，现病史记录内容更明确(新)(3)患者此次疾病的发生，其中包括发病情况，以及1.发病情况：记录发病时间、地点、病痊愈、先兆症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特征和发展变化情况：根据发生优先级，说明主要症状的部位、性格、持

7、续时间、程度、缓解或恶化因素、发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，说明伴随症状和主要症状之间的相互关系。4.发病后的诊疗经过和结果：在患者发病后住院前，在医院内外记录检查和治疗的详细经过和效果。患者提供的药名、诊断、手术名称后要加上引号(“”)，以表示差异。5.发病后的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小、体重等。与此次疾病没有密切关系，但仍需要治疗的其他疾病的情况可以记录为现役后的另一段。2，病历书写基本规范修订情况，10，过去史中“膳食过敏史”(4)纪王历史是指患者的科举健康和疾病状态。包括科举一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤史、输血史、膳食或药物

8、过敏史等。2，对病历写作基本规范修订情况，11，个人史，家族历史等，明确了个人史、婚姻生育史、生理史、家族历史。1.个人史：记录出生地和器官居住地、生活习惯和戒烟、酒、医药等爱好、职业和工作条件、工业毒物、灰尘、放射性物质接触史、夜游等。2.婚姻生育史、生理史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女有无等。女性患者记录了初潮年龄、月经期间天数、间隔天数、最后月经时间(或绝经年龄)、月经量、痛经、分娩等。3.家族历史：父母、兄弟、姊妹健康状况、类似病人的疾病，以及具有家族遗传倾向的疾病。第二，病历书面基本规范修订情况，12，辅助检查记录内容增加(8)，辅助检查是指住院前进行的此次疾病相关主要检查

9、及其结果。必须按检查时间顺序记录检查结果。例如，在其他医疗机构进行的检查，必须明确该机构的名称和检查号码。第二，病历写作基本规范修订情况，第13，对第一次病程记录内容的规范过程记录要求及内容：(1)第一次病程记录是患者住院后由主治医生或值班医生写的第一次病程记录，应在患者住院后8小时内完成。第一个病例记录的内容包括病例特征、医诊讨论(诊断标准及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特征：要对病历、体格检查、辅助检查进行全面分析、总结、整理后的牙齿病例特征。其中包括良性发现，具有鉴别诊断意义的女性症状，体征等。2.义诊讨论(诊断标准及鉴别诊断):根据病例特征，提供初步诊断和诊断依据。编写和分析诊断不明

10、确的鉴别诊断。分析了以下诊疗措施。3.诊疗计划：提交具体的检查和治疗措施安排。2、修改了病历写作基本规范修订情况，14、对日常兵丁记录的记录主体和时间间隔。(2)每日病程记录是指患者住院期间诊疗过程的反复、连续性记录。牙医可以用，也可以由实习医生或试用医疗人员用，但必须得到牙医的签名。写日常兵丁记录的时候，先注明记录时间，另一行记录具体内容。病危患者应根据病情变化随时写病程记录，每天至少写一次，记录时间要具体到分钟。对重病患者至少2天内至少记录一次病情记录。对于病情稳定的患者，至少3天内记录一次病情记录。注：新的规范取消了“对病情稳定的慢性病患者至少5天至少请一次病假”的规定。也就是说，日常疾

11、病记录至少每3天记录一次。第二，病历写作基本规范修订情况，第15条，新规定增加了昌诊诊疗操作记录(9)昌诊诊疗操作记录，在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。工作完成后要立即写。包括运营名称、运营时间、运营程序、结果和患者的一般情况、流程是否成功、是否不良反应、术后注意事项、是否向患者说明、运营医生是否签字等。第二，病历书写基本规范修订情况，16，新规范对会诊记录，规范(10)会诊记录(包括会诊意见)，是患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构的协助时，分别由申请医生和会诊医生写的记录。会诊记录要写在另一页。内容包括会诊申请记录和会诊意见记录。申请会诊记

12、录应简要说明患者的病情和诊疗情况、申请会诊的原因和目的、会诊医生签名等。一般会诊意见记录应在会诊申请后48小时内由会诊医生完成，急进市会诊医生应在会诊申请后10分钟内到达，会诊结束后立即完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医生所在的科室或医疗机构名称、会诊时间、会诊医生签名等。会诊医生要在病程记录中记录会诊意见的执行情况。第二，病历写作基本规范修订情况，第17条，新规范规范了术前总结记录的内容，手术者术前确认患者情况记录(11)前摘要是指患者术前，主治医师对患者病情的总结。包括简单的病情，术前诊断，手术指征，手术名称和方法，麻醉方法，注意事项，手术者在手术前查看患者的相关情况等。第二，

13、病历写作基本规范修订情况，18，新规定增加了麻醉前访问记录(13)麻醉前访问记录。麻醉前访问记录是指麻醉实施前麻醉医生对患者实施麻醉的风险评估记录。麻醉前访问可以单独制作一页，也可以记录在病程中。包括姓名、性别、年龄、鼻别、病案号码、患者的一般情况、简史、麻醉相关辅助检查结果、手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医生的指示、麻醉医生的签名、日期等。注：本规范没有麻醉前访问记录，第二，病历笔记基本规范修订情况，第19，新规范规范规范了麻醉记录(14)，麻醉记录是指麻醉医生在麻醉执行过程中所写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应单独填写页面，包括患者的一般情况、术前特殊

14、情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方法和日期、麻醉方式、麻醉柔道和各项工作的开始和结束时间、麻醉期间的药名、方法和剂量、麻醉期间的特殊或突发情况和处理、手术开始和结束时间、麻醉医生签名等新规定附加手术安全验证记录(16)手术安全验证记录应由外科医生、麻醉师、巡回护士3人在麻醉实施前、手术开始前、患者离开房间前，由患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险手术医生、麻醉医生、巡回护士3人确认、确认和签署。 第二，病历写作基本规范修订情况，第21，新规范取消手术管理记录，增加手术库存记录(17)手术库存记录，是指手术患者手术中使用的血液、器械、敷料等的巡回护士记录，手术结束后应立即完成。

15、手术库存记录应单独填写，包括患者姓名、住院病历号码(或病案号码)、手术日期、手术名称、手术中使用的各种器械和敷料数的库存检查、巡回护士、手术器械护士签名等。第二，病历书面基本规范修订情况，22，新规定追加麻醉后访问记录(19)，麻醉后访问记录是麻醉医生在麻醉执行后访问患者麻醉恢复情况的记录。麻醉后的访问可以单独制作一页，也可以记录在病程中。内容包括姓名、性别、年龄、分科、病案号码、患者的一般情况、麻醉恢复情况、唤醒时间、术后医生的指示、是否切除支气管插管等。特殊情况下要详细记录。麻醉医师签名，必须填写日期。第二，病历写作基本规范修订情况，23，新规范取消普通患者护理记录，重病(危)患者护理记录

16、的内容(23)重病(危)患者护理记录根据护士医生的指示和病情明确规定了重病(危)患者住院期间护理过程的客观记录。重病(胃病)患者的护理记录要根据相应专科的护理特点写。内容包括患者姓名、科目、住院病历号码(或士兵号码)、床号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间要具体到分钟。注：根据新规范第16条，重病(威毒)患者应发出重病(威毒)通知书。也就是说，只要发出重病(威毒)通知书，就要记录护士护理记录。2、病历书写基本规范修订情况，24、新规定为麻醉同意书和输血治疗知情同意第24条，添加麻醉同意书，通知麻醉前麻醉医生给患者麻醉的相关情况，并签署患者是否同意麻醉意见的医学文件。患者姓名、性别、年龄、病案号码、科目、术前诊断、手术方法、手术方法、可能影响患者基础疾病和麻醉的特殊情况、麻醉期间的手术和监测、麻醉风险、可能发生的并发症和事故、患者签名和签名、麻醉医生签名第25条输血治疗知情同意书，规定输血输血治疗知情同意书籍包括患者姓名、性别、年龄、科目、病案编号、诊断、输血指征、义血成分、输血前相关检查结果、输血风险和可能发生的不良后果、患者签名意见和签名、医生签名、日期填写等。2、病历写基本规范修订情况、25、新规范