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文档简介

1、新生儿液体疗法,201107,新生儿补液,平衡,输入液体量过多可能增加动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等的发生率 另一方面早产儿摄 入不足会引起脱水 及高钠血症, 体重不增,补液原则,胎龄、体重越小需液量越大 视丢失量大小不同决定补液量:湿度、辐射台 依照合并症病情和代谢情况调整补液量 根据体重变化,血钠、血HCT,尿量修正补液量,ACoRN 2005-07,Nov 2007,维持量 维持液量和不显性失水量 扩容 恢复低血容量的灌注量 持续损失量 如:存在开放性损伤,引流,液体需要量,ACoRN 2005-07,Nov 2007,生后第天的最少液体需要量 50 to 70 mL

2、/kg/day 对液体的耐受度随尿量增多而增加 营养需要量 当配方乳摄入量 150 mL/kg/day,其热卡可满足患儿营养需求 为达到足够的热量摄入和维持,液量摄入可超过最少液体需要量,维持液量,经呼吸道丢失的水分,根据环境温度、吸入气体的湿度、呼吸道潮湿程度、潮气量及死腔量等来评估 危重ELBWI 应用机械通气时, 若吸入气水分饱和、温度接近体温, 则经呼吸道丢失的水分几乎为零 暖箱内湿度: 生后第一天, 如暖箱内湿度为20%, ELBWI体重丢失可达20%; 而湿度为80%时体重丢失仅为5%。,暖箱湿度?,出生3 d内提高暖箱湿度达90%以上 ,不会导致早产儿院内感染率的提高 实验组为1

3、28例,对照组为126例, 院内感染率实验组为14.84%,对照组为14.29%,2组比较无显著性差异(P0.05) 可降低早产儿生理性体重下降的程度,缩短恢复至出生时体重的时间及住院天数. 徐小平,朱解琳,俞建德,等 2008年第43卷第01期 值得探讨:ELBWI? VLBWI? 3d? 7d?用水杯等代替? 目前:1500g,暖箱湿度一周内保持70%,ELBWI补液,根据不同湿度选定首日所需补液量:生后1-3天暖箱湿度70-90%,可从60-80 ml/kg开始,以后根据体重、尿量、电解质、肾功能决定补液量,可每天增加1020 ml/ kg ,一般不超过150 ml/ kg d 生后1

4、周内最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿,防止PDA开放,维持水电解质负平衡,限制水和盐类摄入,生理性体重下降控制在出生体重的10% 15%之间 生后2周内仍应注意避免水分过多摄入 早产儿体重增长曲线 不能过度限制液体, 否则将影响营养支持和体重增长,ELBWI补钠,生后最初几天等渗的细胞外液减少,早产儿排钠的能力有限, 极易发生钠潴留,如限制水分摄入, 会发生高钠血症 最初几天钠摄入量限制在1 mmol / kgd左右 等液体平衡后, 钠的需要量不应超过3 4 mmol / kgd 生后2 6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。为满足成长过程中钠的需要量, 应补充钠的摄入,一些病理状况下

5、的补液注意事项,早产儿PDA:限制液体量,总量最高不超过120150 ml/ kg d 。 呼吸窘迫综合征(RDS):发病过程中常形成肺水肿,早期限制液体 支气管肺发育不良(BPD):ELBWI生后最初几天水、钠大量摄入可增加BPD的发生率和严重程度,BPD的ELBWI 在生后1 个月内限制水分摄入。,一些病理状况下的补液注意事项,光疗:增加10-20 ml /kg 置辐射抢救台:增加10-30 ml /kg 发热、排泄丢失等需增加液体量 心、肺、肾功能不全时需控制液体量。 HIE:足月儿3天内限制液体60ml/kg, 发生SIADH者更严格限制液体。 胃肠减压引流:注意电解质补充,一般用0.

6、45%NS(以5-10%GS化)+K, 即1:1 sol,葡萄糖,750g:4mg/kg.min 每天0.5 mg/kg.min 12mg/kg.min 1500g:4-6mg/kg.min每天1.0mg/kg.min 12mg/kg.min 足月儿: 6-8 mg/kg.min 周围静脉Glucose浓度: 早产儿12%,足月儿12.5%,钠,钾,钠:一般第2天开始补, 1-4 mmol/ kg d (早产儿3-5 mmol/ kg d), 根据血钠结果调整 钾:一般第3天开始补,1-2 mmol/ kg d, 根据血钾结果调整,静脉补液途径,1. 脐V 2. PICC-Line : 加 H

7、eparin 0.5-1u/ml,液体治疗的监测,体重:体重曲线图 测体重qd,生后1 周内生理性体重下降控制在出生体重的10% 15%之间, 每天体重丧失0.5ml/kg/hr,比重1.008 - 1.015 24-48hr:尿量 1 -2 ml/kg/hr 48hr :尿量可增加到 3 - 3.5ml/kg/hr。,液体治疗的监测,血液动力学的监测 a. 心率(P) :140 - 160 bpm b. 血压(BP) :MBP gestational ages c. 中心静脉压(CVP):通过高位脐静脉导管测定正常范围4 - 6 mmHg 或 6 - 10cmH2O,液体治疗的监测,Na,正

8、常范围: 135 - 145 mmol/L Na145 mmol/L:提示补 Na 过多或脱水 Na135 mmol/L:提示补 Na 过少或补液过多 由于 ELBWI 易致脱水或应用NS反复冲洗动、静脉管道,在最初 5 天内易致高钠血征。 其他:Hct 、BUN、白蛋白和渗透压亦可指导补液。,新生儿休克,与年长儿相比,病因更复杂,病情进展迅速,症状不明显,诊断困难,等到血压下降、症状明显时病情常不可逆转,病死率高。早期诊断极为重要。 新生儿休克的原发病可分为3类 心源性 感染性 低血容量性,休克的临床表现:低血压及尿量减少,心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉,但中心温度正常,脉

9、压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒、脉搏细弱等。 休克的主要诊断指标5项 血压、脉搏、四肢温度,皮肤颜色,毛细血管充盈时间。,新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可逆期(晚期)。 监测血压,早产儿MBP胎龄为低血压 脉压差减少应注意新生儿休克时交感神经兴奋性较强,能维持较长时间的血管收缩,故休克早期血压可以正常,血压下降已属中晚期表现,因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。 早期发现灌注不良的症状和体征时,此时未出现血压降低、早期诊断积极治疗,纠正组织器官低灌注状态,新生儿休克补液,新生儿休克多有心功能损害,扩容比大孩子谨慎 低血容量性休克可适当增加,心源性休克

10、适当限制液体量,应以改善心功能为主。 早期休克(血压尚正常)10ml/kg/h 等张液体 明确休克 10-20ml/kg/h 感染性休克的开始10min内可给予20mlkg,二、新生儿营养,中国新生儿营养支持临床应用指南.中华儿科杂志2006,44(9)711-715,原则,热卡:维持体重:5060 kcal/ ( kg d) 要获得体重增长: 足月儿100120 kcal/ (kg d) 早产儿110150 kcal/ (kg d) 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配 同时补充维生素、微量元素等,原则,早产儿营养支持的目标: * 在恢复至出生体重后, 体重增长2030 g/ d , 1500

11、g的早产儿应1520 g/ kgd , * 身长增长0.81 cm/周, * 头围增长0.50.8 cm/周,新生儿肠道喂养,1300g:1.0ml/kg.h q2-3h or 10h off 2h 1.0ml/kg.h 2500g:20ml/kg.d q2-3h 20ml/kg.d 3000g:30ml/kg.d q3h 30ml/kg.d,出生体重 1500 g 的早产儿和病情相对稳定者可于出生后12 h 内开始喂养。 有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养2448 h 胎龄 34 周体重增至1500 g ,可试经口喂养。,早产儿肠道喂养,时时注意NE

12、C的发生可能,选择母乳。 重度窒息患儿延迟喂养3-5天,以防NEC IUGR慎喂养 VitD:早产儿生后2周始添加,预防剂量400-800IU/day 铁:早产儿6-8周开始补,4mg/kg/d VitE:早产儿20IU/day,管饲喂养鼻饲管,适用于1000g不建议持续胃管法,喂养耐受性的判断和处理,观察胃残余奶量: 如残留量 喂养量的50 % ,则减量或停喂一次;如胃液中含血液、胆汁等则禁食查找病因 观察腹胀:测量腹围,固定测量部位和时间。腹围增加1.5 cm 或腹胀且有张力时应减量或停喂一次,并查找病因 观察呼吸:有无呼吸暂停,呼吸暂停与喂养、体位的关系。,喂养不耐受,呕吐、胃残余奶量增

13、加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便,提示感染或NEC,应立即禁食。 小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪黏稠和SGA 常常是喂养不耐受的常见原因。 根据患儿的不同病情决定喂养策略和处理方法,而不要轻易禁食,这是保证喂养成功的关键。,喂养不耐受的处理,改进喂养方法 体位:头高脚低位、俯卧位或右侧卧位 吗丁啉: 红霉素:胃动素增效剂,能促进胃肠运动,小剂量35mg/(kg日),静滴35天,新生儿胃肠外营养,周围静脉:并发症少,糖浓度应 12.5 %。 脐静脉: 注意插管深度和留置时间,留置 7-10d。 加 Heparin 0.5-1u/ml PICC 中心静脉:经颈内、颈外

14、或锁骨下静脉置管进入上腔静脉。留置时间长,但操作复杂,并发症较多,氨基酸,应用宜早(第1 个24 h,肾功能不全者除外),有利于维持新生儿血糖水平 早产儿:0.5g/kg.day 0.5g/kg.day 3.5g/kg.day 足月儿:1.0g/kg.day 1.0g/kg.day 4.0g/kg.day,小儿复方氨基酸溶液19AA-I,小儿氨基酸溶液为6 % ,1g=16.6ml 输注时配制浓度2 %3 %(对半以上稀释),避免高渗输入。,脂肪,20%脂肪乳剂在生后 24 hr 后开始使用, 早产儿:0.5g/kg.day 0.5g/kg.day 3.0g/kg.day 足月儿:1.0g/k

15、g.day 1.0g/kg.day 4.0g/kg.day 20% intralipid, 1g= 5ml ,为等渗溶液,20% intralipid,脂肪乳剂慎用于: 黄疸(10mg/dl)、 严重感染 出血 呼吸困难 血甘油三脂1.7 mmol/L(2.26 mmol/L暂停) 严重肝肾功能不全,PN注意事项,较长时间静脉营养需监测TG 1.7 mmol/L(肉眼观察是否脂浊)、肝功能、白蛋白、钙磷、BUN、Cr等 计算热卡 胃肠外营养早期60 kcaL/ (kg d) 、蛋白质2. 5 g/ (kg d) 便可。后期热量供给可达80 kcaL/ (kg d) 糖、脂肪、蛋白质热量来源比值

16、为50 40 10,每日在医嘱旁以铅笔标明,以备次日在前一日基础上递增或递减。 总液量(ml/kg/d) 糖速度(mg/kg.min) 热卡(Kcal/kg) Intralipid、AAco量(g/kg/d),三、血糖,ACoRN 2005-07,Nov 2007,葡萄糖是脑细胞能量的主要来源 低血糖会引起远期的神经系统后遗症,如果: 存在持续性,有症状的低血糖 合并存在导致后遗症的其他高危因素 无症状的低血糖也会产生不良后果 血糖浓度越低,脑损伤程度越重,葡萄糖需要量,新生儿低血糖引发脑瘫,安徽一医院赔偿8万元,2006年4月17日,邵某因羊水过多到宁国市某医院行剖宫手术。菲菲出生15小时后

17、,因“发现面部青紫、伴反应差1小时余”入院,诊断为新生儿低血糖,菲菲先后转安徽省立医院,南京儿童医院,诊断为“脑性瘫痪”,一直接受康复训练。 法院根据浙江大学司法鉴定中心鉴定认为,被告宁国市某医院作为医疗机构,本应严格按照医疗操作规程进行操作,但因其在早期血糖监测和治疗上存在一定的医疗缺陷,对原告菲菲出生后出现低血糖症状负有主要过错责任,而原告出生后发生的“低血糖”与其以后出现的“脑瘫”存在一定的因果关系,依法作出被告宁国市某医院赔偿原告菲菲医疗费等经济损失8万余元的判决。 2008年06月30日11:13搜狐,ACoRN 2005-07,Nov 2007,易患低血糖的新生儿 早产儿 大于和小

18、于胎龄儿 糖尿病母亲的新生儿 患病的新生儿 入院观察和治疗的新生儿应当及时测血糖,低血糖的高危因素,ACoRN 2005-07,Nov 2007,警告信号,ACoRN 2005-07,Nov 2007,ACoRN 2005-07,Nov 2007,血糖监测指南,ACoRN 2005-07,Nov 2007,特殊诊断,ACoRN 2005-07,Nov 2007,目的:血糖达到并维持在 2.6 mmol/L以上 基本要求:4 to 6 mg/kg/minute of glucose 配方乳 4ml/kg/hr 10葡萄糖液 3ml/kg/hr 上述二者联合 如果血糖仍低于 2.6, 提高液体容积

19、/速度/ 浓度,特殊处理,血糖3.0mmol/L 严重反复发作、持续时间较长者将影响智力发展,可致永久性脑损害 为了孩子的未来,低血糖需及早、积极纠正。,如何计算糖速,新生儿糖速公式:糖浓度X液体速度(ml/h)/体重(kg)X6 举例:一个体重为3公斤的新生儿,用10%的糖,液体速度10ml/h,则糖速为: (10X10)/3X6=5.5mg/min.kg 这是一个便捷公式。 所谓糖速,就是单位时间内新生儿获得葡萄糖的量,单位一般用mg/min.kg,,低血糖处理,1. 一般 1.8mmol/L,10%GS 2ml/kg.dose iv 23min 2.6mmol/L GS 4681012

20、mg/kg.min 2监测血糖 低血糖初步处理后q303次 监测, 稳定后,监测q1-2h3次,逐渐拉长 3有高危因素的孩子即使首次血糖正常,亦需连续监测3天,4. 找寻病因 5. 监测:有无神经系统症状,CT/MRI 6补充 GS仍不能纠正2.2 mmol/L Hydrocortison 5-10mg/kg/day ivgtt Glucagons 0.3-1mg/kg iv 73-5天不能纠正,需考虑非暂时性的病因,高血糖,7 mmol/L,可引起糖尿(利尿) 病因: 医源性:静脉给葡萄糖过高、速度过快 应激性:危重疾病如严重感染、窒息缺氧等 药物性:激素、氨茶碱、咖啡因、多巴 胺、 多巴酚

21、丁胺等,高血糖,处理 1. 找寻病因:如应激,感染 2. 监测:血糖、尿糖、尿量 3. 持续高血糖, 降低葡萄糖输注速度(mg/kg/min) * 降输液速度,会影响补液量(ml/kg/day) * 或降GS浓度,不影响补液量,但需护士重新 化液(10%7.5%5%),若GS输注速度降至4 mg/ ( kg min) 以下仍无效,或血糖 14 mmol/L可给慎重使用: 胰岛素0.01-0. 03 U/kg/h 静脉滴注,最大0.1 U/ kg/h ,同时密切监测血糖(q30)、K ,维持血糖7-10mmol/L、谨防低血糖。,heelstick,深 2-3mm 吸去第一滴血,弃之 血需渗透纸

22、背,电解质,钾,48hr K: 4-8mmol/L 第35天开始补钾:12mmol/kg/day 维持血 K 3.5 -5mmol/L,高钾, 5.5 -6 mmol/L ELBWI生后1 周的非少尿性高钾血症,应动态监测电解质的情况, 密切注意尿量的变化,及时发现高钾血症。,高钾,处理 1. 排除溶血等原因后,明确诊断及其病因 2监测:血 K q 4 - 6 hr,EKG监护,尿量、肾功能等 3. SB: 2-3 mmol/kg 补钙10%Calc Glucose 1-2ml/kg 慢推 糖胰岛素;葡萄糖1gIns 0.3U(监测血糖) 促钾排出:利尿、导泻 腹膜透析、血透,低钾:,3.5

23、mmol/L 处理 1. 明确病因,对因处理 2监测:血 K q 4 - 6 hr,EKG监护,肌张力,肠鸣音等,3增加补钾量4-5 mmol/kg.d 静脉液体钾浓度最高0.3% * 静脉补钾速度:一般0.2 mmol/kg.hr, 不超过0.2 mmol/kg.hr,严重低钾者不超过0.5mmol/kg.hr * 口服补钾2-3 mmol/kg.d,分3-4次,加入奶中po * 补4-6天,钠,一般第2天开始补,足月儿1-4 mmol/ (kg d) ,早产儿3-5 mmol/ (kg d) ,根据血钠结果调整 ELBWI生后1 2 d钠摄入限制在1 mmol / kgd ,等液体平衡后,

24、 钠的需要量3 5 mmol / kgd ,生后2 6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠,达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 150 mmol /L。 纠正血钠异常需谨慎, 应逐步进行, 24 h 内纠正血钠浓度,低钠,Na130mmol/L 处理 1. 明确病因:如稀释性低钠血症(水过多)应以限制水分摄入为主 2监测:血Na、CL、K,血压,尿量、出入量平衡、尿Na,血浆渗透压,水肿、体重、神经系统表现,3 稀释性低钠血症: 限液! 所需钠量(mmol/L)=(140-血钠)mmol/L0.7Wt(kg) 先给1/2, 24-48h补足 Na125mmol/L有症状: 3%NaCL(ml)= (125-血钠) mmol/L0.7Wt(kg)0.5 可先给1/2 简易算法:3%NaCL 12-14ml/kgNa

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