阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别

1、.,阿尔茨海默病与血管性痴呆的关系和鉴别,.,痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征,是 指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为 主的全面认知功能损害状态。老年( 65岁)和老 年前期(5564岁)是痴呆的高发人群。临床上,可以导致痴呆发生的疾病有许多,阿尔茨海默病(AD)和血管性痴呆( vascular dementia, VD)最为常见,约占90%。目前,这两大疾病主要依靠临床诊断,而病理活检和尸检是确诊的惟一途径。,.,临床上,导致痴呆的疾病很多,大体上有如下7大类: 神经炎斑或者老年斑( SP) 和神经原纤维缠结(NFT); 神经退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、

2、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻痹、多系统硬化等; 多发性梗死性脑病(M IE) 、重要部位和细小血管梗死性痴呆; 混合性痴呆(M IX); 朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病; 正常压力脑积水; 各种器质性脑病,例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代谢性脑病。,.,临床上,关于痴呆综合征的诊断标准有多个,其中美 国精神病协会(APA)的精神障碍诊断和统计学手册 (DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特 点,为普遍采用。具体内容如下：,.,1. 包括如下两个方面的认知功能障碍: (1)记忆障碍: 近(短期)记忆障碍; 远(长期)记忆 障碍。 (2)至少具备下列1项认知功能损害: 失语;失用; 失认

3、; 抽象思维或判断能力损害,包括计划、 组织等能力。 2. 上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社 交活动;或者说,与以往比较存在明显的减退。 3. 不只是发生在谵妄病程中。 4. 上述损害不能用其他的精神疾病来解释。,.,AD与VD在临床上不易区分，但两者的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步诊断,具有重要的临床意义。,.,AD与VD的发病机制与特点,.,一、阿尔茨海默病的病理机制特点,AD作为一种神经退行性变疾病,确切的病因和病理机 尚不清楚。“淀粉样物质启动瀑布理论”假说认为, 与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是AD发 生的关

4、键,它触发了一系列的病理过程,导致了脑内淀粉样结 构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变, 胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这 些病变的积累,可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改 变,从而引起功能损害。大多数研究认为,这些病理改变早期 集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆密切相关的 中枢胆碱能系统的功能。,.,二、血管性痴呆的病理机制特点,1、大约30% 40%的患者具有脑梗死样的神经病理变化。 2、大约12% 20%是多发性梗死性痴呆(M ID) 。 3、16%20%是VD与AD的混合状态,即混合性痴呆,.,VD的分类:,脑微血管病变性痴呆 ( SMV

5、D) , 约占VD病理中的41.3%，主要神经病理改变是皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少见的临床病理现象,例如多发性腔隙状态、多发性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎缩。,.,典型性多发性梗死性脑病（M IE）,约占VD的40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。 关键部位梗死性痴呆( SID) ,约占VD的20% ,主要涉及双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘脑和海马等结构。 混合性痴呆,其中最为常见的临床病理现象是AD与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆的70% ,其次是AD 与关键部位梗死性痴呆的共存,占17% ,其他的形式为13%。

6、,.,阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别诊断,.,一般地,AD的发生和发展带有一定的隐匿性,呈一个渐进性恶化的病程,以记忆障碍为主的广泛性认知功能下降较为明显,早期较少出现局灶性神经系统症状和体征,促成心脑血管疾病发生、发展的危险因素不突出。相应地,以脑供血障碍导致的脑损害为基础的VD,就呈现出与AD不一样的临床特点。在VD和AD的临床鉴别中发挥重要作用的哈金斯基缺血量表( Hachinski ischemic scale,HIS)罗列的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异(表1) 。,.,H IS评分4分的痴呆患者提示AD的可能性大, 7分的痴呆 患者提示VD的可能性大, 介于47分者混

7、合性痴呆的可能性较大。,.,除此以外,一些人口学、神经精神症状、实验室异常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别,内容见表2。,.,.,AD 的临床症状特点,AD 的病程特点是逐渐起病,一般亲属很难确定病人发病的具体时间。 认知功能全面减退:AD 的认知功能减退常常累及多个方面,同一个病人一般至少有3 项以上的认知功能减退,最常见的认知功能障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降 ,这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展,病人逐步出现理解判断力下降 、定向力障碍 、失语 、失用及失认等。 非认知功能常常受损:如情感障碍、人格变化 、行为异常及知觉异常。情感障碍的表现多种多样,但以抑郁为

8、多见。当病人有情感障碍时,常常为2 种以上的情感异常同时存在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘徊为常见。知觉异常以妄想多见。,.,VD 的临床症状特点,起病突然:多数病人起病较急,亲属一般能说出病人患病具体时间,病情加重常常与反复患脑血管病有关。 部分认知功能减退:同AD一样,VD的认知功能障碍也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽象思维能力下降 则不象AD 那样常见。 非认知功能较少受损:病人可以表现有情感障碍,表现为抑郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,很少有2 种以上的情感反应异常同时存在。病人有行为异常,表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击

9、行为。人格变化表现为淡漠。知觉异常较少见。,.,总结,除在发病特点上表现不同外,两种疾病的共同特点都是认知功功能的减退,但在认知功能减退的内容上,存在着一定的差别。AD 是全面减退;VD 减退是部分的。除认知功能以外, 在非认知功能方面,AD 的情感反应、精神症状等方面的异常明显多于VD 。,.,AD 的治疗,药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对 精神行为症状的药物治疗为主： (一)提高认知功能的药物 1.胆碱酯酶抑制剂:是治疗AD的首选药。 例如：多奈哌齐(安理申) 重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能) 石杉碱甲(哈伯因、双益平),.,2. 谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有 关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例 如：盐酸美金刚 3. 抗氧化剂:在衰老过程中,脑组织物质和能 量代谢异常可导致大量自由基产生,而自由基可 损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基,保护神经 细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素E 银杏叶制剂,.,VD的治疗,（1）原发病的治疗 （2）改善脑功能： 钙自身平衡失调学说： 钙与学习、记忆密切相关 年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重 钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关键因素