缺血性卒中诊疗进展

1、1,.,缺血性卒中诊疗进展,信阳市第三人民医院 夏云轶,.,2,1、 概述 缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中脑血栓形成（即动脉粥样硬化性脑梗死）占14%40%，脑栓塞占20%30%，腔隙性梗死占15%30%，其他为血流动力学（分水岭）梗死及其他原因引起等。,.,3,2、 病因病理 许多全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变均与脑血管病的发生有关，其病因可以是单一的，也可由多种因素联合所致。常见脑血管病的病因有： 2.1 血管壁病变中，以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所导致的血管损害最常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾

2、病等多种原因导致的颞动脉炎，以及先天性血管病和各种原因所导致的血管损伤、药物、毒物、恶性肿瘤等导致的血管病变。,.,4,2.2 心脏病和血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。 2.3 血液成分和血液流变学改变 包括各种原因引起的高粘血症，如脱水、红细胞增多症和白血病以及凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药等。 2.4 其他 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。 2.5 部分原因不明。,.,5,缺血性卒中的病因,.,6,缺血性卒中的病因,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动

3、脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,.,7,缺血性卒中的病因,大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,.,8,心源性栓塞危险因素的定义,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细

4、菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。,低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。,说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞。,.,9,缺血性卒中的病因,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的副动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄

5、或闭塞,.,10,缺血性卒中的病因,动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病,.,11,3. 脑血管病危险因素 脑血管病危险因素分为四类： 第一类是不能改变的因素，如性别、年龄、种族； 第二类是环境因素，如感染或炎夏或寒冬气候； 第三类是不良生活方式，如吸烟、饮酒、少运动 、肥胖、膳食结构不合理等； 第四类是属于家族性与环境因素结合而成的疾 病，如高血压、糖尿病、睡觉打呼噜引起呼吸暂停。 除第一类外，后三类均可通过干预措施，达到预防疾病发生之目的。,.,12,动脉粥样硬化性脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类

6、动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,.,13,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,.,14,二、病理生理: 急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。中心坏死区由于严重的完全的缺血致脑细胞死亡；而缺血半暗带内因仍有侧枝循环存在，可获得部分血流供给，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复，损伤仍为可逆的。脑代谢障碍得以恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,.,15,三、类型 1、大面积脑梗死：通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或

7、皮层支的完全卒中。表现为病灶对侧完全性瘫痪，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。 2、分水岭脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血。多由血流动力学障碍所致。典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时。 3、出血性脑梗死 4、多发性脑梗死：多为反复发生引起。,.,16,四、临床表现 1、一般特点 由动脉粥样硬化所致者以中、老年多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例病前有肢体麻木及无力、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1-2天内达高峰。出脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。,.,17,2.

8、 临 床类型 依据症状和体征的演进过程可分为: （1）完全性卒中：至发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于数小时内（6h）达高峰。 （2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 （3）可逆性缺血性神经功能缺失：至发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,.,18,3. 临床综合症 闭塞血管不同，临床表现不同。如大脑中动脉主干闭塞：会出现三偏症状，偏瘫、偏感、偏盲。 小脑及桥脑梗死：有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。,.,19,五、辅助检查 1、CT 2、MRI:脑梗死数小时内即有改变，呈T1低信号，T2高信

9、号影。 3、血管造影： 4、多普勒：可发现颈动脉及颈内动脉的狭 窄，动脉粥样硬化斑块或血栓形成。,.,20,.,21,六、诊断和鉴别诊断： 1. 诊断 （1）突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状并持续24小时以上。 （2）神经系统症状和体征可以用某一血管综合症解释者。 （3）CT或MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。 在脑梗死诊断中应认真寻找病因和卒中的危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病、吸烟等）,.,22,2、鉴别诊断 （1）脑出血： A:脑梗死与小量脑出血类似 B:大面积脑梗死与脑出血类似 （2）脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有 栓子的来源如风心病、冠心病、

10、心肌梗死、亚急性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 （3）颅内占位病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等依体征及CT或MRI不难鉴别。,.,23,.,24,七、治疗 1、急性期治疗原则 （超早期治疗）： （1）首先要提高全民的急救意识，认识到脑 卒中同样是一种急症，为获得最佳疗效力争超早期溶栓治疗； （2）针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤 进行综合保护治疗； （3）要采取个体化治疗原则；,.,25,（4）整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗； （5）对卒中的危险因素及

11、时给予预防措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。,.,26,2、 溶栓治疗 静脉溶栓治疗：目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。 （1）建议给缺血性卒中发病3h内的入选患者应用静脉r-tPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）。医生应当按照下属标准（表1），以确定患者是否符合r-tPA治疗。观察和治疗方法见表2（略）。,.,27,表一 （1）可用r-tPA治疗缺血性卒中患者的特点 a. 卒中，有可测量的神经功能缺损； b. 症状无自发性缓解； c. 体征不是轻微和孤立的； d. 严重缺损患者； e. 症状提示不是蛛网膜下腔出血患者； f. 在开始治疗之前症状

12、3h； g. 最近3个月内无头皮创伤和卒中； h. 最近3个月内无心肌梗死； i. 最近21d内无胃肠道或尿道出血； 最近14d无大手术；,.,28,k. 最近7d内无不可压迫的动脉穿刺； l. 无颅内出血史； m. 血压不高（收缩压185/100mmhg）； n. 未见活动性出血或急性创伤（骨）的证据； o. 当前未口服抗凝剂：如果正在服用，应INR（国际标准化比率）小于等于1.7； p. 如果最近48小时内接受肝素治疗，aptt必须在正常范围内； q. 无发作后遗留神经功能缺损的痫性发作； s. CT不提示多脑叶梗死； t. 患者或家属理解治疗的潜在风险和效益；,.,29,（2）不推荐静脉

13、链激酶治疗卒中； （3）不推荐在临床试验之外静脉给予安克络酶，瑞替普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂。 动脉内溶栓 （1）动脉内溶栓可以用于有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中、病程短于6小时、某些方面不适于静脉溶栓的入选患者。 （2）治疗要求患者在经验丰富的卒中中心内进行，中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。,.,30,3、抗凝治疗 主要目的是防止血栓扩展和新血栓形成，预防脑卒中复发。但其有效性和安全性仍存有争议。 4、降纤治疗 降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统活性，抑制血栓形成 ，常用降纤酶，巴曲酶，东菱克栓酶。用药之前进行出凝血四项检测。,.,31,5、抗血小板及降脂治疗 阿司匹林，

14、塞氯吡啶,氯吡格雷。但不要与溶栓和抗凝同时应用,.,32,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,、 、,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,动脉到动脉 栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,.,33,缺血性卒中,高血压

15、、高血脂,心源性卒中,抗凝：华法林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,.,34,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷 出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,.,35,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉 粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/ 栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹

16、林,注：CEA=颈动脉内膜剥脱术； CAS=颈动脉支架置入术,.,36,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因 （烟雾病）,手术治疗,控制危险因素：降压、他汀,二级预防措施？,北京307医院神经外科,.,37,非心源性卒中/TIA抗栓治疗的推荐,缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天。 （b类，B级证据）。（新推荐）,.,38,FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者在症状发生24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可能获益,FASTER研究因入组过于缓慢而提前终止，但提示对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。,.

17、,39,阿司匹林75mg/d,氯吡格雷单药治疗期,首剂：氯吡格雷300 mg,小卒中/TIA,R,氯吡格雷+阿司匹林,第1天,第21天,3个月,主要疗效终点： 缺血或出血性卒中 次要疗效终点： 卒中、心肌梗死、血管性死亡复合终点 主要安全性终点： 中重度出血事件*,氯吡格雷75 mg/d,首剂：阿司匹林75300 mg,实际双抗治疗期,n=5170,多中心（中国114个医疗中心）双盲、随机安慰剂对照研究,*根据GUSTO出血标准分类,.,40,主要疗效终点结果：双抗优于阿司匹林单药,90天缺血或出血性卒中风险,32%,p0.001,双抗较阿司匹林,双抗及阿司匹林组各有212例（8.2%）和 3

18、03例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性）,.,41,MATCH 、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要终点无差异，双抗治疗组出血风险显著更高,1.Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25,主要终点事件： MATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院 CHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件 SPS3研究再发卒中,.,42,2.伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂（类，A级证据）、阿哌沙班（类，A级证据）和达比加群（类

19、，B级证据）均可用于预防卒中复发。潜在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。（修订的建议） 3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据）。（新推荐）,对房颤的推荐,.,43,4.对应有VKA的伴有持续性（间断性）永久性房颤患者，推荐INR目标值为2.5（2.0-2.5） （I类，A级证据）。 5、对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或新型抗凝药）与抗血小板药物。但若合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（b类，C级证据）。（新推荐）,对房颤的推荐,.,44,A

20、CTIVE A的临床启示,对于无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者 在ASA的基础上加用氯吡格雷75mg可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 氯吡格雷75mg加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22% (0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异 如同预计，氯吡格雷75mg加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/

21、年比0.2%/年）风险没有显著增高（p=0.07）,1,2,3,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,.,45,7、多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐） 8、若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据）。（新推荐）,对房颤的推荐,.,46,对颅内动脉狭窄的推荐,1. 对由50-99%颅内主要动脉狭窄导致的卒中或TIA，推荐给与阿司匹林325mg/d，优先于华法林。（I级推荐，B级证据

22、）（修改推荐）,.,47,证据来源-WASID研究,N Engl J Med 2005；352:1305-16.,Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis Disease,症状性颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？,共入选患者 569例,随机化,华法林（INR 2-3）,阿司匹林650mg bid,随访1.8 年,主要终点事件：1.缺血性卒中2.脑出血 3.血管性死亡,人群：40岁 1. 90天内的缺血性卒中或TIA 2.颅内动脉狭窄达50%-99% 3.mRS3,前瞻，双盲，随机，多中心研究,stop,.,48

23、,因颅内动脉重度狭窄(70-99%)导致的卒中/TIA，单独血管成形术或者非Wingspan系统的支架植入术的益处不明，推荐仅作为研究性使用。（b类，C级证据）。（更改） 因颅内动脉重度狭窄(70-99%)导致的，服用阿司匹林与氯吡格雷仍在进展的卒中/TIA，血管成形术、Wingspan系统或者其他支架植入术的益处不明，推荐仅作为研究性使用。（b类，C级证据）。,对颅内动脉狭窄的推荐,.,49,6、神经保护剂 动物实验表明，多种药物均具有神经保护作用，但目前经临床证实有效的神经保护剂极少。自由基清除剂依达拉奉经临床应用证实对于急性卒中患者具有肯定的疗效。,.,50,7、细胞营养剂 （1）影响能

24、量代谢如ATP、胞二磷胆碱、辅酶A等； （2）影响氨基酸及多肽类如 r-氨基丁酸、脑活素等 最新临床及实验研究证实，脑卒中急性期不能使用影响能量的药物，它可使本已缺血缺氧的脑细胞耗氧增加，加重脑缺氧及脑水肿。应在脑卒中亚急性期使用（病后2-4周）。 8、降颅压治疗 脑水肿高峰期为发病后48小时到5天，可根据临床观察给予20%甘露醇或速尿静推。 9、手术治疗。 10、活血化瘀中成药治疗,.,51,10、维持治疗 （1）营养支持：保持水电解质平衡 （2）预防控制感染，保持呼吸道通畅。 （3）临床检测血压、血糖。 11、中药治疗 急性期辨证施治，对症治疗。比如根据患者的情况采用调理脾胃、通腑泻下、化

25、痰通络等法。恢复期注意益气活血通络。,.,52,（1）通腑法： 适应症：除中风症状外，兼症为腹胀、大便不通、 苔黄腻、脉弦滑。 方药组成：大承气汤加减 大黄、枳实、厚朴、芒 硝、全瓜蒌、胆南星、川芎、甘草 。 作用：通腹泻下减轻脑水肿、清除肠道有害物质、抗脑血栓。 （2理气调胃 适应症：腹胀、纳差，苔腻。 方药组成：保和汤 加减 半夏、白术、云苓、泽 泻、当归、川芎、木香、砂仁、陈皮、土元、炒卜子、焦山楂、建曲、甘草 作用：和胃化湿、行气通络,.,53,（3）化痰通络法 适应症：眩晕、纳差，苔腻。 方药组成：半夏白术天麻汤加减 半夏、白术、 明天麻、云苓、泽泻、当归、川芎、当归、菊花、土元、水

26、蛭、甘草。 作用：化痰通络。 （4）益气活血通络法 适应症：肢体无力、麻木、脉弱。 方药组成：补阳还五汤加减 黄芪、当归、川芎、水蛭、地龙、桃仁、怀牛膝、焦建曲、甘草。 作用：补气活血通络,54,.,国家医保品种,有现代医学研究证据的脑心同治现代专利中药 脑心同治脑心通 勇敢保护亚健康,2013N-KH-01号,.,55,脑心通胶囊的组方创新，功用，主治适应症,= 脑心通胶囊,+,补阳还五汤,虫类药物,补气为主,祛瘀 通络,益气活血 化瘀通络,步长脑心通胶囊是赵步长教授结合现代人特点，是植物药与虫类药巧妙合用的典范,.,56,组 方 科 学-中医方解：,君 黄芪，性味甘温，能大补元气， 使元气

27、充盛。方中重用黄芪，发挥 益气活血之效，通过补气使元气 充盛，达到气行则血行之功。,佐 当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、 红花、乳没、鸡血藤、桑枝十味活血 通络药，功效各有特点，共助君、 臣药疏通瘀阻之力。,臣 水蛭、地龙、全蝎， 取其药性善走，能搜剔络中 之邪、发挥通经透络之功效。,使 桂枝、牛膝。桂枝温经通脉， 促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血， 通经络，引血下行。两者共为使药。,.,57,功能主治-益气活血、化瘀通络,用于气虚血滞、脉络瘀阻证： 中风(中经络)，症见：半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇等。 脑梗塞属此证候者。 胸痹，症见：心痛、胸闷、心悸、气短等。 冠心病心绞痛属此证候者。

28、,.,58,1、处方严谨合理，符合中医药理论，具有明确的理论依据。 2、重点极为突出，以益气活血为主，心、脑同治，标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪，性质平稳。 3、GAP药源基地道地药材，制药工艺先进，选用了超微粉碎技术，超滤膜技术及沸腾干燥技术，大大提高了生物利用度。 4、纯中药制剂，安全可靠，可长期服用。,脑心通胶囊的临床应用优势,.,59,特 点,（1）.创新性脑心同治理论做指导； （2）.保护血管内皮,抗动脉粥样硬化, 稳定动脉粥样硬化斑块 ; （3）.显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状; （4）.具有降脂、降糖、抗凝、预防血栓形成

29、、类ASP作用，用于改善现代生活方式病、亚健康 ； （5）.保护大脑神经细胞，抑制神经细胞的凋亡，缩小脑梗死范围，抗老年痴呆，有效防治脑缺血、脑梗； （6）.改善心肌供血缺氧症状, 缩小心肌梗死面积,保护心肌细胞，有效防治冠心病、心肌梗死; （7）.改善微循环,与丹红、木丹颗粒、通脉降糖胶囊联合用药防治糖尿病并发症； （8）.用于心脑血管疾病的一、二级预防基础用药。,.,60,脑心同治,可用于心脑血管病的一、二级预防 有效治疗脑中风，防止中风再发生 治疗冠心病心绞痛，防止心血管事件发生 改善临床症状,明显提高患者生活质量 疗效确切, 无胃肠道反应，临床使用安全可靠 不含燥热的人参，使用黄芪平和，可以长期服用！,总 结,步长脑心通具有多靶点作用,.,61,用药建议:,1.冠心病心绞痛（稳定型/不稳定型/变异型）、心衰 治疗4粒，一日3次，连用8周; 预防2粒，一日3次，长期坚持服用,防止复发。 2.心肌梗死缓解期