糖尿病肾病的诊断和治疗PPT

1、.,1,糖尿病肾病的诊断和治疗(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy),.,2,定义,多有糖尿病病史 属糖尿病微血管并发症 常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在 与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN,.,3,流行病学,.,4,随着2型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。,.,5,糖尿病 50%,高血压 27%,肾小球肾炎13%,其他 10%,需要透析治疗的原发疾病比例,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual

2、Data Report.,.,6,需要透析治疗的原发疾病比例-中国,糖尿病肾病: 34.39% 高血压肾病: 24.51% 慢性肾炎: 24.5% 多囊肾: 4.34%,中国慢性病预防与控制:2004,12:70,.,7,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白摄入 尿白蛋白增加 高血压 高血压的家族史 心血管疾病的家族史 血脂异常 基因,.,8,.,9,血压和HbA1c 对糖尿病肾病 肾小球滤过率下降的影响,.,10,脂代谢紊乱肾损害,内皮功能紊乱 增加炎症反应 纤溶活性减弱 细胞因子活性增加,.,11,.,12,.,13,早期肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%-40%) 基底

3、膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积 肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化 肾小球渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管- 间质损害 肾脏血管损害,病理学表现,PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24Wks,A,B,C,Electron microgragh of glomerulus the width of GBM,A,B,C,Electron microgragh of glomerulus masangial matrix,A,B,C,箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向死亡

4、的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,正常、微量大量白蛋白尿的界限,.,20,DN 分期,1期 肾小球 高滤过期 2期 一过性白蛋白尿期 3期 微量 白蛋白尿期 （早期肾病） 4期 临床糖尿病 肾病期 5期 终末期 肾衰（ERSD),.,21,DN分期（Mogensen 1986）,分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改变 （ml/分） （g/分） （mmHg ） 1期 肾小球 约150 N N 肾小球肥大，球内压 高滤过期 GBM、系膜基质正常 2期 正常 N 或 20 N 或轻度 GBM开始增厚 白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始 3期 微量

5、 130160 20 200 GBM与系膜基质明显 白蛋白尿期 出现肾小球闭锁 4期 临床糖尿病 早130 70 200或 明显 GBM与系膜基质 肾病期 后70 0.5/24h 进一步 5期 终末期 10 200或 明显 肾小球闭锁进行性增加 肾衰 0.5/24h 肾小球广泛闭锁,.,22,DN的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: -1型糖尿病患者, 病程5年 -所有确诊的2型糖尿病患者 分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐) 正常 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 临床蛋

6、白尿 300 300 300 *要求：连续两次结果/ 6 个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）,.,23,糖尿病肾病的治疗,目前的治疗措施只能延缓其进展,血压控制 血糖控制 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植,.,24,降低血压,高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素 T1DM 高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%， 无DN者几乎不发生高血压 伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高 T2DM 被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿 高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变,.,25,血压与肾功能减退关系,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功

7、能下降速度 6% / 年 140mmHg,，肾功能下降速度 13.5% / 年 140mmHg, 1% / 年,.,26,降压药物选择,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂(CCB) -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 利尿剂,.,27,ACEI或ARB,为首选药物，理由是： 在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用 肾内RAS系统处于兴奋状态 ACE D/D伴ACE活性明显增高 纠正“三高”状态 组织系膜细胞对大分子物质的吞噬 减少蛋白尿 减少细胞外基质形成，促进其分解 改善肾小管间质病变,.,28,RAS系统全貌,.,29,血管紧张素2受体拮

8、抗剂（ARB）,氯沙坦：商品名（柯素亚） 依贝沙坦：商品名（安博维） 缬沙坦：商品名（戴文） 康地沙坦 替米沙坦：商品名（美卡素）,.,30,支持ARB用于DN的大规模临床研究,RENNAL IDNT （ 柯素亚对比安慰剂 ）（依贝沙坦对比安慰剂） 例数 1513 1715 ERSD危险性 28% （p=0.002) 23% (无显著差异） 血清肌酐加倍危险性 25% （ p=0.006） 33%（ p=0.003） 因心衰住院的危险性 32% （p=0.005) 23% (无显著差异） 首要综合终点 16% （p=0.024) 20% （p=0.024) *首要综合终点：包括血清肌酐加倍、E

9、RSD、死亡危险性,.,31,JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,.,32,应用ACEI中的几个问题,在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的剂量 雷米普利（ramipril）5mg/d 依钠普利（enalapril）10mg/d 苯那普利（benazepril）20mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d,.,33,应用ACEI,12W后测Scr及钾,Scr不变,Scr30%,Scr50%,血压达到目标值,血压未达目标值,排除低灌注状态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID,定期检查,降压至血压

10、达到目标值,Scr30% ACEI减半加其他降压药,加用其他降压药直至血压达到目标值,Scr仍30%停用ACEI,定期测Scr及钾,ACEI应用流程图,.,34,ADA最新指南-治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗,.,35,ACEI与ARB联合应用,A生成的非ACE途径 chymase ACEI抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用 ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化 用ACEI后 A生成减少 有利于ARB竞争AT1受体 ACEI+AR

11、B对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用 （AJKD 1999，33：851）,.,36,钙离子拮抗剂,在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药 非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响 长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低,.,37,钙拮抗剂的分类,Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物 Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等 Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等,钙离子拮抗剂分类,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛

12、活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平,洛活喜,.,39,受体阻滞剂,-B加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效-B atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,.,40,-受体阻滞剂,降压、减少蛋白尿、改善血脂异常 伴前列腺肥大者可增加尿流,.,41,控制血糖,可以选用的药物 糖适平（首选） - 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 -餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢 拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入

13、血（5%），对肾脏无不良作用 美比达 -代谢产物无活性 慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物,.,42,降糖治疗2-合理使用胰岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%,.,43,饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0 g/kgday 临床DN患者： 0.6 0.8 g/kgday DN尿毒症者：

14、 0.6 g/kgday 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%,.,44,其他治疗,抗血小板药物 调脂药物,.,45,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。,.,46,糖尿病治疗目标,非白蛋白尿 微白蛋白尿 临床白蛋白尿/肾衰 GHbA1c 6.07.0% 6.07.0% 7.08.0% Bp(MBp) 120 130/80 85 mmHg 蛋

15、白摄入 1.01.2 0.81.0 0.60.8* (g/kg/day) *如患者使用ACEI，则蛋白摄入可适当增加（ 0.81.0 ）,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前),微量白蛋白尿,血压(每3个月) 心脏超声波检查(？) 尿白蛋白测定 血清尿素氮、肌酐及电解质 血糖水平 血脂水平,使血压正常化 达到良好的血糖控制 治疗诱发心血管病变的危险因素 血脂异常 吸烟 如果可能，评估糖尿病其它并 发症治疗,大量白蛋白尿,除了上述监测外： 肾小球滤过率(每6-12个月) 心脏超声波检查(每6个月) 心电图 心脏X线检查 自主神经功能检查 躯体感觉检查 常规的眼底镜检查 如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影,考虑低蛋白饮食 一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾： 心脏 周围血管 足(足病专家) 眼,糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之后),血清肌酐 250mol/L,由肾病专家会诊 停用口服降糖药，开始胰岛素治疗,患者适合使用肾脏移植吗？,继续上述诊治 过程，患者开始 采用低蛋白饮食,患者适合作 肾脏移植吗？,是,否,组织配型 寻求正常供者,是否合适接 受腹膜透淅？,是,否,肾脏移植 胰肾联合移植,腹膜透析,血管造漏,饮食及系统治疗,血液透淅,外周血管状态 规律地