社会医疗保险意外伤害.ppt

1、意外伤害业务训练，王继伟2014年12月12日，介绍了主要内容、意外伤害管理概要、意外伤害保障管理方法的要点意外伤害管理经营流程的监督管理和相关要求，意外伤害管理概要、商业保险：意外伤害定义意外伤害是由外来、突发、不愿意、非疾病事故造成的身体伤害。 主要指急性外伤：如骨折、脑外伤等。 社会医疗保险：广泛，不限于商业保险意外伤害。 病种管理：常见骨折、脑外伤、各种跌倒损伤、药物中毒、食物中毒、烧伤、酸、碱、气等化学物质损伤等。意外伤害保障管理方法要点介绍、适用范围：社会医疗保险参加者。 管理模式：各处理机构负责管辖区域内意外伤害的审批管理。 实施多层次审批制度有意外伤害网络和非网络审批两种形式。

2、介绍意外伤害保障管理办法要点，意外伤害支付范围本办法第四条规定：投保人在以下情况下发生的意外伤害医疗费可以纳入社会医疗保险基金的支付范围： (1)投保人在无责任人情况下发生的意外伤害(2) 有关部门认定投保人承担部分责任的意外伤害、意外伤害保障管理办法的要点是： (3)因他人违法行为造成投保人伤害的刑事或治安事件，经人民法院判决、裁定，责任人是否无赔偿； 有部分赔偿能力或者自发生伤害之日起6个月以上的事件无法确定责任人的(四)经其他人民法院的判决、裁定，责任人没有赔偿或者有部分赔偿能力的；介绍意外伤害保障管理办法要点，不支付意外伤害的情况：本法第5条的规定：投保人发生的意外伤害符合第4条的规定

3、，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费不属于社会医疗保险基金的支付范围： (1)有隐瞒、欺诈行为的，虚假外伤时间； 包括提供事故原因的(二)用药、使用限制药品(按医生指示使用药品除外)、吵架、醉酒等违法行为的(三)除本法第四条第(三)、(四)项规定的外，必须由负责人承担的(四)汽车道路交通事故(五) 介绍了意外伤害保障管理方法的要点，投保者发生意外伤害的待遇标准： (1)投保者发生意外伤害的住院医疗费，由社会医疗保险基金按照社会医疗保险住院待遇标准支付。 (二)少年儿童大学生因意外伤害产生的急救医疗费，在社会医疗保险统一支付范围内100元以上的部分，由基本医疗保险基金按90%的比例支付，年度最

4、高支付2000元。 享受独生子女待遇的少年儿童，基本医疗保险基金支付比例增加了5个百分点。意外伤害管理办理流程、两种申报流程：一、意外伤害网络申报流程二、意外伤害非网络申报流程、意外伤害管理办理流程网络申报流程(本市住院网络的)一、网上申报住院48小时以内书面申报-意外伤害状况说明表填写初审的3个工作日，报告资料3、复审(1)投保人应要求资料2 )处理机构的审核、审核(3)的期限： 10个工作日，最长不超过20个工作日。意外伤害管理经营流程、四、复审情况有以下情况之一的；(1)多部位复合伤；(2)重度脑损伤；(3)说明不清楚，需要进一步验证；(4)涉及公共伤害、劳灾、学校方责任或第三方责任的；

5、、意外伤害管理办理流程，五、携带材料投保人或其委托代理人在收到复审要求后三个工作日内，将以下资料携带到社会保险办理机构办理意外伤害复审手续： (1)青岛市社会医疗保险意外伤害申请书；(2)门(紧急)诊断病历；(3)投保人所在岗位、学校民委会发行的关于意外伤害发生时间、场所、原因和经过等情况的证明；(四)社会保险办理机构认为需要提供的其他证明资料。 六、办理机构：医疗机构所在地医疗保险办理机构。意外伤害管理经营流程非网络流程、非网络申报流程1、申报情况： 1、少年儿童、大学生意外伤害发生的急救医疗费2 .异地发生的3 .有关部门认定投保人承担部分责任的意外伤害，由负责人按照有关法律法规先赔偿后，

6、保管、意外伤害管理经营流程不是网络流程，二、特殊材料1、投保人承担部分责任的，应当提供人民法院判决书、裁决书或者学校责任保险申请书的原件2、责任人没有赔偿或者具有部分赔偿能力的； 需要提供人民法院发放赔偿能力的相关资料3、刑事或治安事件未被揭发的，需要提供公安机关发放的责任人无法确定的相关资料3、办理机构：向参加人所属社会保险办理机构或其指定部门办理申报手续：意外伤害管理办理程序费用结算，(一)。 (2)非网上申报的个人先垫付。 治疗结束后，带上诊察病历、住院病历的复印件、费用明细和有效帐单等待处理机构处理。 (三)有关部门认定投保人承担部分责任的意外伤害，由负责人依照有关法律法规优先赔偿，赔

7、偿额达不到社会医疗保险基金支付额的，补偿差额。意外伤害管理办理程序、申报时效：投保人发生意外伤害，自事故发生之日起一年内未提出待遇支付申请的，社会保险办理机构不予受理。 案件诉讼、侦查等可提供有关部门证明的除外。意外伤害管理经营流程、初审、复审、监督管理和有关管理要求，一、经营机构调查权限有权查阅和复制病历、急救记录、警报信息、120信息等。 各有关部门和有关机构、个人应积极配合社会保险办理机构的关系调查。 外调每次2人以上，应及时完成调查笔录，按规定保存，监督管理和有关管理要求，二、对定点医疗机构的要求(一)应建立联系制度。 设12名管理专家，负责政策咨询，指导申请资料填写，日常巡视，定期向

8、社会保险办理机构报告意外伤害管理情况(二)医疗保险服务医生应在门(急)诊病历和住院病历中注明造成外伤的时间、地点、原因和救治经过(三) (四)定点医疗机构应加强意外伤害的档案管理，按月装订、备案查核。监管和有关管理要求，三、索赔机制对符合本法规定的责任人没有赔偿能力或者有一部分赔偿能力的情况下的社会医疗保险基金支付有关医疗费后，社会保险办理机构有权向责任人索赔，并依法向人民法院提起诉讼。 (一)投保人已经从负责人处收到医疗费赔偿的，社会医疗保险基金支付金额中应由负责人负担的部分应当积极归还社会医疗保险基金，社会保险办理机构不向负责人索赔。按照监管和有关管理的要求，投保人拒绝归还的，社会保险办理机构可以从今后支付的有关待遇中扣除应归还的金额，或者向人民法院提起诉讼。(二)隐瞒投保人已经向负责人领取赔偿，向