严重创伤的急救处理.

1、.,1,严重创伤的急救处理,成都军区总医院急诊科 徐贵森 2015年8月22日,2,.,一.概 念,创 伤,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,对创伤紧急救治的过程，是急诊医学的重要组成部分，也是现代医学进步和经济发展的必然需求,严重创伤,创伤急救,？,3,.,创伤占急诊病人的30%，死亡率约为1。 WHO:全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。(2000年) 卫生部：我国每年发生伤害约2亿人次，死亡约70万75万人。（2007年） 创伤占14岁儿童死亡率的52%，超其他各类总和； 全球范围看：创伤是45y以下人群的首要死亡原因。,二.流

2、行病学,4,.,严重创伤资料,5,.,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难， 易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与 原则的矛盾,严重创伤,三.严重创伤临床特点,6,.,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂。,主要死因为颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂等。,主要死因为严重并发症和器官功能衰竭。,三个死 亡高峰,现场死亡 数秒至数分钟,早期死亡 数分钟至数小时,后期死亡数天至数周,7,.,四.严重创伤的救治原则 救命第一 保存器官肢体第二 维护功能第三,8,.,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASH PLAN”顺序检查,3,

3、必要的辅助检查,4,在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。,五.严重创伤的诊疗思维,9,.,六.严重多发伤救治程序,Ventilation,Infusion,Control bleeding,Operation,Pulsation,10,.,面临两个棘手问题,抗休克问题 手术方案,11,.,有效循环血量依赖于：,有效的心排量,充足的血容量,良好的外周血管阻力,关于休克,12,.,熟练六大步骤,1.准确估算失血量 2.初步预计补液量 3.扩容液体要选准 4.合理搭配晶胶比 5.严密监控内环境 6.规范输血防并症,13,.,“估”

4、- 失血量,1. 按损伤部位 3000ml 500ml/5cm3 2000ml 1500ml 800ml 2. 休克指数 失血量(L) = 脉率/收缩压 P150次/分,SBP75mmHg,失血量 2000ml？,14,.,“计”- 补液量,补液量： 先晶后胶 两组数字 Made by,失血量 2-3 由快到慢 2； 2；30 5002000ml,15,.,治疗目标,控制性出血,100mmHg,非控制性出血 80-100mmHg 输血前期任务 （20-30分钟）,收缩压,注意：控制性与非控制性出血有争议,16,.,“选”- 扩容液体,平衡盐 706代血浆 氯化钠 葡萄糖,快速恢复有效血容量，改

5、善 微循环，重要器官血液灌流 避免网状内皮系统“功能封闭” 高氯性酸中毒和低钾血症； 代价-细胞内液和组织间液降低 水中毒；高血糖；低钾低钠,17,.,“配”- 晶胶比2-3:1 晶体液 平衡盐液 生理盐水 7.5%氯化钠 3%氯化钠,高渗高胶液,7.5%氯化钠+6%右旋糖苷溶液 霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉）,等渗盐液 高渗盐液,18,.,天然胶体 血浆 红细胞 全血 白蛋白,胶体液 人工胶体 706代血浆 万汶 贺斯 明胶 右旋糖酐,19,.,“输”- 输血指征,动态监测,血红蛋白 60g/L 红细胞比积 25%,20,.,失血量 总血容量- 上述基础治疗 + PLT + FFP +

6、冷沉淀 + rFVIIa,21,.,早期关注显性休克 BP/P/R/神智/面色 HGB/HCT/SPO2 MAP65mmHg CVP: 8-12mmHg,早期发现隐形休克 尿量 0.5ml/(kg.h) 血乳酸 ScvO2 70% SvO2 65%,持续监测器官功能 血细胞分析 肝肾功能 心功心肌酶谱 Pro-BNP 血气、电解质、血乳酸 体温变化 炎性反应指标 血凝全套,“监控”- 内环境,综合指标、动态评估、结合临床,22,.,尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，对于解除危及生命的原发伤，遏制休克的发展，改善预后，提高存活率，具有举足轻重的作用。只要手术指征明确，就应果断手术。如严重颅脑

7、伤应及时手术减压、血肿清除; 腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除; 气胸和血胸的充分引流等,关于手术,23,.,颅脑手术指征,广泛的脑挫伤、颅内血肿等，合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血，二者均很重，多伴有出血性休克，应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术 合并伤轻，则重点在颅脑伤的手术 合并伤为其他脏器的内出血危及生命，而无明显脑受压，则需紧急处理合并伤,24,.,开胸手术指征,即刻大量或进行性血胸 张力性气胸引流无改善 高度怀疑心脏、大血管损伤 证实或高度怀疑气管、支气管损伤 有膈肌损伤证据,25,.,食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出 严重浮动胸壁须手术固定 乳糜胸保守治疗无效

8、 中量以上凝固性血胸 胸廓出口综合征,26,.,剖腹指征,腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性 腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤，升结肠或降结肠腹膜后破裂者 腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者 创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者,27,.,手术次序,颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理,胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术,腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤,28,.,damage control理念,生理标准 死亡三联征低温、凝血功能障碍和 其他标准 损伤严重程度评分 需要完成确切性外科治疗的时间 “damage control