医院感染管理制度汇编与流程

1、*医院医院感染管理制度与流程第一章医院感染预防和控制工作流程一、疑似医院感染的突发和医院感染的突发处理流程在临床科以及检查科发现了医院感染病例共有3例以上感染源和传染途径的感染病例被怀疑。 在短时间内发现同种同源感染病例3例以上对疑似同种感染的病例进行确诊，修订其感染率，证实感染率高于我院或科室全年医院感染的一般发病水平，即表现为流行或暴发报告分管院长和有关高级卫生行政部门医院感检验流行或突发，医院感进行前瞻性监测时发现监测报告医院的感觉出现以下情况时，应根据国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范（试行）的请求，在2小时内分阶段报告(3)突发10例以上医院感染；(4)发生特殊病原体和新病

2、原体的医院感染(五)可能导致严重公共影响或严重后果的医院感染；对病例的科分布、人群分布和时间进行叙述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、传染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果进行综合判断发生以下情况时，按12小时的阶段上报：(1)5例以上疑似医院感染暴发；(2)3例以上医院感染暴发；同时寻找感染源隔离病人探究感染的原因制定控制措施分析调查资料写调查报告，总结经验，制定预防措施对感染患者周围的人们进行了详细的洼病学调查对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医疗从业者及护理人员进行病原学检查二、医院医疗垃圾处理流程治疗室、注射室、手术室、检查科、临床检查等手术室、

3、产房、母子同室、门诊各科产生废物的各科负责分类包装损伤性废物传染性废弃物病理性废物药物废料化学废物1 .医疗用针、缝合针2 .各种医用锐器，如刀片、手术锯等3 .载玻片、玻璃试管等1 .受患者血液、体液、排泄物污染的物品2 .怀疑医疗机构手指的隔离传染病患者或传染病患者产生的生活垃圾。3 .使用后的一次性医疗器械、血袋、废弃钢板4 .病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液(需要蒸汽灭菌)等1 .废弃的人体组织、器官2 .病理切片病理报废的人体组织、蜡块等1 .废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物2 .废弃的疫苗、血液制品等3 .废弃的一般药品1 .医学影像室、实验室的实验废弃的化学试剂2、废弃的过

4、乙酸、戊二醛等消毒剂；3 .废弃汞血压订正、温度订正刀盒黄色包装袋(隔离传染病双重)黄色包装袋1 .应大量联系药剂科、设备科或向领导汇报后由负责人处理2 .可与少量感染性废弃物一起处理每天，后勤(保养员)负责指定路线的收集和运输医院医疗废弃管暂时保留点(由保养安排负责人负责)安庆市投资环保技术有限公司成批处理医疗垃圾处理中心运输集中处理(保存运输三联单)安庆市投资环保技术有限公司成批处理医疗垃圾处理中心运输集中处理(保存运输三联单)医院医疗废弃管暂时保留点(由保养安排负责人负责)每天，后勤(保养员)负责指定路线的收集和运输刀盒黄色包装袋(隔离传染病双重)黄色包装袋1 .应大量联系药剂科、设备科

5、或向领导汇报后由负责人处理2 .可与少量感染性废弃物一起处理损伤性废物传染性废弃物病理性废物药物废料化学废物1 .医疗用针、缝合针2 .各种医用锐器，如刀片、手术锯等3 .载玻片、玻璃试管等1 .受患者血液、体液、排泄物污染的物品2 .怀疑医疗机构手指的隔离传染病患者或传染病患者产生的生活垃圾。3 .使用后的一次性医疗器械、血袋、废弃钢板4 .病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液(需要蒸汽灭菌)等1 .废弃的人体组织、器官2 .病理切片病理报废的人体组织、蜡块等1 .废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物2 .废弃的疫苗、血液制品等3 .废弃的一般药品1 .医学影像室、实验室的实验废弃的化学试剂2

6、、废弃的过乙酸、戊二醛等消毒剂；3 .废弃汞血压订正、温度订正治疗室、注射室、手术室、检查科、临床检查等手术室、产房、母子同室、门诊各科产生废物的各科负责分类包装三、医院感染病例的监测程序医院感染管理专家病人住院主动监视目标监测床上的医生填写医院感染调查表医院感染监测率对高风险组、高发感染部位及其危险因素开展目标监测每天在HIS网上监测病例，专家定期巡视各病房发现医院感染病例，填写医院感染病例登记表24小时内向医院感染管理事务所报告，有爆炸嫌疑时立即报告感染后进行审查排除医院感染病例确认医院感染症收费记录在医院感染病例监测登记本出院病例漏报病例监测数据摘要每季度在医院感染通讯对整个医院进行汇总

7、、分析、反馈，持续改善质量每月监控小组工作手册汇总，分析，持续质量改善四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感处理每月选修重点课普通病房有爆炸嫌疑时的监测各科每月的自检具体参照表医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次不及格合格分析原因再次监测合格监督护士总结、记录环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本资料，加强整改本科总结为*医院感染管理监控小组工作手册，进行分析，持续的品质改善医院感染每月总结、分析医院感染管理通讯反馈全院，继续质量改善结果报告了医院感染管理事务所五、医院感染知识培训流程三级网络人员每年接受两次特别培训对人和人的专业特点进行分层次

8、的训练全员性病医院感染相关知识培训4次/年参加省医院感染管理质量控制中心组织岗位培训考试合格有资格出港省级以上院感知识培训或学术交流会1次/年参加定期检查和不定期检查的评价总结和评价训练效果，制定以下培训计划新人教育3学时研修6学时/年研修6学时/年新上冈或从事医院感5年院感从事五年审查合格出港医院感染知识培训计划分层训练准入训练新职员研修生实习生医务人员工作人员院感专职六、医疗从业者职业暴露处理和报告工作流程1 .立即在伤口旁轻轻按压，尽量挤出损伤处的血用肥皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水清洗粘膜被针或尖器刺伤时皮肤和粘膜接触患者血液和体液时2 .用肥皂和流动水冲洗伤口，然后用75%乙醇

9、或0.5碘伏消毒，包上向科室负责人及感染管理科报告职业暴露登记书并填写验证患者的慢性病状况，暴露者根据需要检查相应的抗原和抗体艾滋病毒、HBV标记、艾滋病毒、TP病人艾滋病毒患者HBV标记阳性患者Anti-HCV ()患者TP ()(活动期间)医疗从业者HbsAg ()或Anti-HBs ()医疗从业者采血检查Anti-HIV首先可以服用双面草HCV型医疗从业者HCV型医疗从业者打医疗从业者可以预防长期注射青霉素未发生医疗从业者HbsAg(-)Anti-HBs(-)完成的疫苗注射24小时内注射HBIG，补充疫苗医疗从业者HbsAg(-)Anti-HBs(-)没有注射疫苗24小时内注射HBIG，

10、1周后注射HBV疫苗没有必要注射疫苗或者HBIG暴露后1个月、3个月、6个月、1年的定期跟踪医疗从业者HbsAg(-)Anti-HBs(-)接受了疫苗注射24小时内注射HBIG，继续注射疫苗继续追踪肝功能暴露后3个月、6个月、9个外月、1年定期肝功能追踪，Anti-HCV暴露后3个月跟踪TP暴露后6个月，1年，跟踪一旦找到阳性，立即治疗第二章医院感染管理诸制度一、*医院感染管理委员会的工作制度1、根据国家和各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理法律、法规、行业规范和技术规范、标准等要求，及时制定或修改我院医院感染预防和控制的规章制度和执行措施。2 .制定医院医院感染管理工作的发展规划和年度规划

11、，定期检查和评价规划的实施情况，持续改善。3 .医院发生医院感染爆炸或流行事件、原因不明的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，应及时开会进行原因分析，制定决策处理方法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院建筑设施修订、重点科改建、扩建设施修订和省质量管理中心审查。6 .定期检查、评价感染工作的开展情况，提出指导意见。7、根据我院的病原体分布特点和耐药性现状，配合药事管理委员会提出我院合理使用抗菌药的指导意见。8 .定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理上的问题和事件。9 .对医院使用

12、的消毒灭菌药机、一次性灭菌医疗用品执行购买前的核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。二、*医院感染管理总制度1 .建立健全医院感染管理组织(医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理组)，认真执行中华人民拭和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规定，认真履行各项职责，制定并完善医院感染突发事件应急程序和措施。2、医院根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗垃圾管理等工作程序。3、医院应制定和实施医院感染管理和监测方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和评价的重要内容

13、。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理和监测工作。5、医院感染管理部门参与监督抗菌药物的合理使用，统订临床科抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等。应按照6、医疗废弃物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定管理医疗垃圾，有医疗垃圾流失、泄漏、扩散、事故应急预案和执行措施。7、医院建立全体医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职人员和新员工进行预防医院感染的宣传教育和培训。8 .医院对医院感染爆炸和突发事件的发生有应急方案，能有效控制事件的发展。10、医院应对医院感染控制的持续改善。三、*医院感

14、染工作制度1 .在分管院长及医院感染委员会的指导下，开展医院感染管理。2、负责医院感染管理工作订稿和年、月工作订稿的制定，提交感染委员会审定后组织实施。 负责制定并督促全院各科医院感染管理制度。3 .每季度组织对院感管理重点部门进行恶性环境卫生学监测，总结灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果，进行分析和评价，加强风险因素的评价和监测。4、每月对全院医院感染管理进行综合质量评价，将评价结果与科室绩效相结合。5 .对消毒灭菌设施，定期监督监督。6、好好进科了解情况，协调医院科间医院感染管理的各项工作，发现问题及时解决。7 .医院感染爆发或流行发展时，在分管院长的组织下，积极参与调查监测，分析原因

15、，采取有效的控制措施，然后立即写总结报告。8 .在购买医院使用的消毒药机械、一次性灭菌医疗用品前进行验证，检查其使用和保管情况。9、监察医疗垃圾管理及抗菌药物的合理使用。10、加强医院各级各类人员院感知识培训，积极开展多种形式的院感知识培训，提高医疗从业者感官控制意识，保证医疗、护理质量。11 .加强对方卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、执行和实施。12、加强传染病院内交叉感染的预防管理，及时为特殊感染和公共事件提供有效的处理措施。13、定期开展重点部门、重点环节、重点小组风险评估，及时发现和评估医院感染风险。14 .每季度统一、总结、分析医院感染信息，执行信息反馈。四、*医院医疗

16、从业者职业卫生防护制度(一)为维护医疗从业者职业安全，有效预防医疗从业者工作中发生职业暴露传染病，制定本制度。(二)本制度所称的职业暴露，是指医疗从业者在诊疗、护理等工作中，意外地用病毒感染者和患者的血液、体液污染皮肤和粘膜，或者用含有细菌的血液、体液污染的针和其他尖锐的器具刺穿皮肤，可能造成感染的情况。(3)、各科室应当按照本制度的规定，加强医疗从业者感染预防和控制的防护工作。(4)、预防措施：1、医疗从业者预防感染的防护措施必须遵循标准预防原则，对所有病原体采取防护措施。2、医疗从业者接触病原体时，应当采取以下防护措施：1 )、在诊疗、护理操作中有可能发生疾病感染时，医疗从业者必须佩戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、口罩，有可能污染医疗从业者身体时，必须佩戴具有防渗透性能的隔离服或围裙。2 )、医疗从业者手部皮肤破损，诊疗和护理时必须戴双手套。3 .医疗从业者在侵袭性诊疗、护理操作过程中要做好毛巾，保证充足的光线，特别要注意不要被针尖、缝合针、刀具等尖锐物品刺伤。4、使用后的锐器必须直接放入防刺、防泄漏的刀盒中。 另外，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医疗用锐器来防止刺伤。禁止将使用后的一次性针重新安装到针套上。 使用后禁止用手直接触摸针、刀具等锐器。(五