新病历书写基本规范.ppt

1、写新病历的基本准则，河南省郑州市的地方雷，为什么写病历？将病历医学价值、病历医学价值之一、医学资料收集和保存的最原始的病历价值信息记载在一定载体上，收集需要保存的资料，是法庭。病历医学价值2，医学资料传递和共享最重要的病历价值现代医学进入工业化时代连锁医疗工厂的最重要手段是直接决定医疗质量和安全，病历医学价值第三位，医学事故的训练和培养的最高病历价值反映了思维逻辑，教授科学研究服务，病历法律价值，病历价值重新认识，病历法律价值之一，部队医疗活动的证据内部责任分配医疗纠纷认定第三方，部队法律价值2，部队法律价值病历记录患者信息病历决策医疗质量和安全病历决策医疗纠纷成败医疗人员都理解病历价值，变化

2、时代对病历书写的影响，(1)管理变化，医疗改革开始要求提高服务水平病历质量和医院等级，审查的关系管理观念变化，病历新内容手术安全验证记录实施新的管理理念服务模式变化决策病历广度增减护理记录的繁杂变化实施服务模式变化，(2)法律实施侵权责任法提高病历重要性引入病历写作基本规范影响行为习惯投诉管理方法也对病历有新的要求牙齿。 (三)技术革新、电子信息时代手写、印刷、电子病历三种共存的国民部队档案未来或现实技术革新，只能影响医疗行为和法律规定。新法时代病历重要性凸显，侵权责任法决定“错误责任原则”，侵权责任法第54条患者在诊疗活动中受害，医疗机构和医疗机构有错误，医疗机构赔偿负责，这是对医疗界有利的

3、规定。特殊情况下，错误推定、侵权责任法第五十八条患者有损失。据推测，医疗机构有缺陷，有以下情况之一：(1)有关法律、行政法规、规章和其他诊疗规范的规定；(2)隐瞒或拒绝与争议相关的病历资料；(3)伪造、伪造时例外地进行了“推定错误”的情况估计错误，导致医务人员面临巨大危险的病历内容将成为三分之二病历期间攻击的主要目标；这些内容中的每一个都将成为今后医生-患者碳墨“住院记录”应改为“住院记录”，一般习惯的变化，“诊断标准及鉴别诊断”应改为“医诊讨论”(内容基本不变，鉴别诊断不限格式)，手术安全验证记录增加(22-16)困难的病历讨论记录，术前讨论记录有关病历复制的规定，侵权责任法第六十一条医疗机

4、构和医疗人员应按照规定填写并妥善保管住院记录、医生指示、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求审查和复制前款规定的病历资料时，医疗机构应当提供。，“等”是否完成了列举，未完成第2段明确规定的“前项规定病历资料”应提供的范围立法者的本意是客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可以复印。有关病历隐私权秘密的规定，侵权责任法第六十二条医疗机构及医务人员必须对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开病历资料造成患者损失的，应当承担侵权责任。有关隐私权的最明确的规定“损害发生”是负责任的必要条件患者的近亲不能泄露的范围吗？医疗投诉管理方法新规定提示

5、、有关医生-患者医生沟通记录的规定、第15条第2款：在医生-患者医生沟通中，有关诊疗情况的重要内容应及时、准确地记录在病历记录中，并经患者或其家属签名确认。解释强调“医生沟通记录”的重要行动，是病历内容之一，但在现实中很难做到的“及时准确”会引起争议，形成重要的法律风险警报！重要的法律警告，新的规范性法律表述明显不严密。立法者实际上没有很多积极的法律变化，但实际上发生了很多被动的法律变化。稍有不慎就会陷入发掘“陷阱”，1。咨询记录的警告、规范一般咨询和紧急咨询紧急咨询是指10分钟内必须参加的“救助”咨询。一些医生在咨询申请中写了“紧急”字。2.关于手术同意书的警告包括：“治疗医生”和“酗酒者”

6、的双重签名(23)同意书患者签名的排名(重大遗漏)(10)医院代理签名的条件和程序(见侵权责任法第56条)；，拒绝是“获得”还是“无法获得”的牙齿条文回避了谁是“负责人”。谁是“授权负责人”的问题？要建立有权限的决策制度吗？决策标准普通医务人员标准，3 .对印刷病历警告，印刷病历的承认渡边杏。电子病历打印病历书写要求与纸质病历相同(不打印就不写！)印刷病历手写签名(包括医生的命令？(31) (31)如何理解“不能修改已完成输入打印和签名的病历”？33)，还需要澄清的问题，诊断明确的话，不用写鉴别诊断吗？外院专家会诊需要专家亲自写会诊记录吗？22-10，4)需要填写病历诊断书吗？病历怎么写？(基

7、础篇写好医学文件)，1 .做好医学基本功，培养医学知识和能力是编写病历的基础，是明确的医学思维模式。写病历的关键，最基本的文字基础，要深刻理解病历价值。2.最基本的写作要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范病历写作要准确，外语弱者必须强调标准规范的医学术语、创作专业术语、3、最基本的医学素质、地址论简洁、病历记录全面准确、条理清晰。不犯低级错误(过去史、过敏史)的形式，至少在符合一般形式要求的内容上，渡边杏符合自我矛盾。符合ICD标准第一程序记录的，首先要反映作者素质高的文件的重要辅助检查，必须反映在兵政记录中。4、严格的时限要求，病历必须在规定的时间内首次病程：8小时住院记录：24小时首次

8、会诊：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时手术程序：术后立即阶段摘要：住院满月当天结构记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论前提条件：病历从纯医学文件切换到医学法律文书，病历是法律证据(诉讼是证据)，1，在病历上签字，所有签名都必须手写，不能印刷。 签字者必须具备执业资格(一张检查申请书)资格问题，会导致巨额赔偿，进修医疗人员应根据接受进修的医疗机构承担本主修工作的实际情况写病历文章。，2，病历修改方式符合规范，在书写过程中出现错别字的情况下，应在双线错别字上画，并渡边杏用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。以前的“刮刀、胶带粘合”手艺注定要失传。书写内容要有法律敏

9、感性，写实际内容渡边杏。没有对病历记录缺陷的特殊说明，从巨额赔偿、医疗安全管理和争议处理的角度来看，病历、1、病历复印问题、主观病历、客观病历分隔复印和保管方法医院内复印和法院复印的差异运行中，病历复印是否可行？如果病人要求保存病历原件怎么办？如果病人长期不解除封印怎么办？谁有权复制别人的病历？2、患者请假离开医院的病历记录问题原则上不允许，但面对现实问题，患者写“出院期间应负责”的法律价值最可靠的记录方式，3、使用购买药品的病历记录问题，原则上不需要购买药品，但面对现实问题，签署“只有所有负责人”是不足以反映病历中药品的形式的，事实上，记录。5、电子兵力、机械病历问题、真正的电子兵力、电子签

10、名还很遥远的机械病历，不能降低要求。病历电脑中只要有(不写)就渡边杏。克隆病历印刷错误处理问题，病历书写引起的法律问题，1，病历中重要内容的伪造，案例1:泌尿科肠手术后效果不好，患者认为医疗有问题，因此引发争议并进行鉴定。医疗事故鉴定被认为不属于医疗事故，但鉴定后患者在医院牙齿提交的手术记录中，发现和自己出院后在医院正式复制的病历在手术过程和出血量等关键环节上有很大的差异。调查结果显示，张医生在感情前偷偷改变了手术记录。结果，原因感情因使用伪造病历而作废伪造的手术记录，完全责任赔偿13万韩元，不能重新验证医院(即使手术记录本没有更改到最大赔偿23万韩元)，伪造病历是最不能接受的恶劣行为，可以使

11、失去病历的法律证据的真实性再认证机会增加几倍。2、病历内容的任意操作，案例但有一天她发明了提高病历写作效率的好方法。病人刚住院，小李干净利落地迅速询问诊病体，迅速写完第一次病程、住院记录，明天要做的手术记录也提前完成，干脆出院总结全部写完。(威廉莎士比亚，住院医师，健康管理名言)所以小李的病历只写了两天，病人住院，出院，写作效率大大提高了。小李博士的“聪明”值多少钱？如果患者手里发生了突然的事故，病历被封印，那么，如果被指控伪造病历，该如何解释与病历中实际经过完全不同的手术记录内容？(威廉莎士比亚，)，结果，事先写的手术记录被指定为“伪造病历”的实际手术记录，反而不能成为进入病历缺乏手术记录的

12、病历感情根据，警告直接推定责任损失可能很大，严重违规操作病历伪造直接推定责任的法律结果一样。医院没有技术讹误，承担着巨大的责任，对病历不严格的待遇付出沉痛的代价。3、病历任意“整理”，案例3:高标医疗诉讼案件中发生突发情况的医院提交的所有兵丁记录电脑打印，患者手里有主持整个医生手写的兵丁记录。通过医生调查，以自己的高标准要求整理了兵丁记录。患者住院期间，医疗人员偷偷复制的病程，对两种茄子形式明显不同，内容差异大的病程记录，医院如何应对？q教练医生到底是刷新了优秀的医学文件，还是灾难性的法律文书，结果，整理的病历也有可能因“伪造”证据缺乏真实性而“失效”。在研究对病历法律意义无知的医生医学的同时

13、，要理解一些法律上优秀的医学文件因优秀的法律文书优秀病历财政，4，详细的“小过失”而引起的“大麻烦”。案例4:在一家医院，电视台暴露患者术后死亡案例中的一个茄子细节使医院在某种程度上处于被动状态。也就是说病人什么时候死的。在医生救援记录中，死亡时间超过凌晨4市值，医生指示“尸体烹饪”医生的指示时间超过凌晨3市值，贴在病历上的“直线心电图”超过了凌晨5市值。提示：细节问题可以是事件的命运、结果、病历问题和医生素质问题成为对方攻击的焦点。一审判决已经造成巨额赔偿细节缺陷，社会误会给医院造成了财产和名声的双重损失。警告，细节决定了命运医院精细管理的重要性。通过不良事件报告制度，早期发现危险站在对方的角度思考问题，5，病历内容的自我矛盾，案例5:病历中；医生记录4pm血压80/60mmHg，A，B，C三种茄子治疗措施护士记录4pm血压70/50m