最新护理文书书写规范

1、最新护理文件编写标准，目录，1。基本要求2。体温图纸要求第3页。医疗订单的记录要求。护理记录表5的书写要求。操作计数记录表6的填写要求。结束语1。根据卫生部基本病历书写规范(2010年)和卫生部办公厅关于医疗机构实施表格护理文件的通知(卫办郑怡发2010125号)，制定本标准。2.护士需要填写的护理文件包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术计数记录单。3.护理文件应用蓝黑色或碳墨水笔书写。1.基本要求；4.所有护理文件应以阿拉伯数字书写，日期(年、月、日)和时间(24小时制)以分钟为单位。5.护理文书的内容应客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应使用中文、医学术语和常用的外文缩写，用

2、词工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。7.书写过程中如有错别字，应使用双线进行标记，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和审校签字。不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原字迹。上级护理人员有责任审核和修改下级护理人员的记录。8.实习护士、见习护士、未取得护士资格证的护士或注册护士书写的护理记录，应由在本医疗机构具有合法执业资格的护士审核签字，必要时用红笔修改签字。9.护理护士只有在接受高等教育的医疗机构确定其工作能力后，才能撰写护理文件。第二，绘制体温单的要求。1.体温单的项目分为过梁栏、一般项目栏、生命体征绘图栏和特殊项目栏。2.除特殊要求和说明外，所有项目栏应使用相同颜色的笔书写。3

3、.除非另有说明，否则数字用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。4.填写和涂抹过程中出现错误时，应重新书写温度表。填写说明: 1。门楣栏中的项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病历号)和入院日期，所有这些都用印刷体书写。2.一般项目包括：日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期：年-月-日(如20160707)应在住院日首页的第一天和跨年度的第一天填写。应在每页温度单的第一天和跨月的第一天填写月-日(如08-01)，其余时间只填写日期。(2)住院天数：从入院之日起至出院止。(3)手术后天数：从手术次日算起，连续书写14天。如果第二次操作在14天内执行，第一次操作的天数将作为分母，第

4、二次操作的天数作为分子。例如，术后天数为：12345/6/17/2。产后天数：从分娩后第二天算起，连续书写14天。3.生命体征绘图栏：包括体温、脉搏追踪和呼吸记录区。(1)体温4042之间的记录：填写病人的入院(急诊手术入院)、转运、手术、分娩、出院、死亡等情况。用红笔在4042之间用正楷和汉字书写。除具体操作时间外，其余均以24小时制为准，精确到分钟，交接时间由交接部门填写。写作可以超过40，破折号占据两个小空间，如“9: 10入场”。转移或移动床后，在原床号和部门后添加()，并指定新的床号和部门。急诊手术住院病人的入院时间从病人进入手术室时算起，其他病人的入院时间从他们到达病房办理住院手续

5、时算起。死亡时间应该以某个时间的形式来表示物理冷却30分钟后和药物冷却30分钟后两小时内测得的体温用红色圆圈“”表示，它画在冷却前温度的同一纵列中，用红色虚线(下降)或红色直线(上升)与冷却前温度相连，当体温无变化时，在冷却前温度外用红色“”表示。一、一般住院病人(包括新入院病人)每天测量两次体温、脉搏和呼吸，发烧、手术、危重病和传染病病人均按医嘱或专科护理常规进行治疗。当患者拒绝测量体温并未经允许离开医院时，体温单第37行对应的时间用蓝色“？”表示，与前后无关，即在此时间范围内曲线被打断。(2)脉冲脉冲符号：用红点“”表示，即每单元4次/分钟，相邻脉冲之间用红色直线连接。心率用红色“”表示，

6、两个心率也用红色直线连接。当脉搏与体温重叠时，先标记体温符号，然后用红笔在体温符号外标上 当与肛门温度重叠时，在蓝色中画一个红点；当它与口腔温度重叠时，在蓝色的外面画一个红色的。脉搏短的患者应同时测量心率和脉率，并用红色斜线填充。(3)呼吸呼吸用蓝色“”表示，两次呼吸之间有一条蓝色直线。如果呼吸与体温重叠，先画出体温，然后用蓝色圆圈画出外面的呼吸。如果每天记录呼吸次数超过2次，应交替记录在相应的栏目中，第一次呼吸应记录在顶部。使用呼吸机的患者的呼吸用“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线连接。4.特殊项目包括：血压、摄入量、尿量、粪便、排泄量、体重、身高等。(1)血压单位为： mmHg。记录方法：收缩

7、压/舒张压(130/80)。记录频率：新入院病人的血压应及时测量和记录，其余应根据病人的病情和医嘱进行测量和记录。如果是下肢血压，就应该标明。栏目可以一天记录两次，如果测量超过两次，可以记录在空白栏目或护理记录单中。(2)摄入单位：毫升(毫升)。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时的总入库数量，每24小时填写一次。少于24小时应按实际时间记录：数量/时间(小时)，如1500/13。(3)尿量单位：毫升或次/天。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时内排尿的次数或总量，每24小时填写一次。少于24小时应按实际时间记录：数量/时间(小时)，如1600/15。 表示尿失禁，导管插入术用 C 表示，

8、长期留置导管用 C 表示。长期留置尿管的尿量记录：体积/立方厘米/时间(小时)，如：2800/立方厘米/20；如果超过24小时，就不需要写时间，比如3000/c. (4)大便单位：克或次/天。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时内排便的次数或总量，每24小时填写一次。其他情况：患者没有大便，用“0”表示；灌肠后的大便用“e”表示，大便次数用分子记录。例如，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便一次，灌肠后排便一次；“大便失禁”和“人造肛门”。(5)容积(毫升)栏根据医嘱或专科要求记录排出量，填写排出液的名称(引流、呕吐、痰液等)。)在空白处，在相应的日期栏中记

9、录24小时的量，并记录小于24小时的量/时间，如痰量(ml)，100/18。(6)重量单位：千克。记录频率：新入院患者的体重应在当天测量并记录，住院患者的体重应每周测量一次，其余应根据患者的病情和医嘱进行测量并记录。特殊情况：如果患者因严重疾病或特殊原因无法测量三、医嘱记录要求1。护士在处理长期医嘱后，应在医嘱上签全名，并在执行临时医嘱后及时签全名和时间。2.如果医嘱中有药物过敏试验，应在医嘱单上填写药物过敏试验结果，执行人应在医嘱单上签字。3.抢救结束后，护士应及时签署全名和执行时间。(1)长期医嘱单长期医嘱单包括患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病历号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停

10、止日期和时间、医生签名、护士签名和页码。其中，医生应填写开始日期和时间、长期医嘱的内容以及停止日期和时间。护士执行药物清单、输液清单、治疗清单等。长期医嘱，应由执行护士签字，不包括在病历中。(2)临时医嘱单临时医嘱单的内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病历号)、日期和时间、临时医嘱、医生签名、主管护士签名、执行时间和页码。其中，医生填写医嘱时间和临时医嘱内容；执行临时医嘱的护士应填写执行时间并签字。4.护理记录表1的书写要求。适用范围：重危病人、病情变化需要监护的病人。2.重(危)病患者护理记录是指重(危)病患者根据医嘱和病情住院护理过程的客观记录。3。重症病人的护理记录包括：病人姓

11、名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病历号)、床号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点观察和监测的项目、采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应根据相应专业的护理特点进行设计和编写，遵循简化和实用的原则。4。根据医生的建议或专家的要求，及时观察病情变化，准确测量数值并记录下来。5.每天7:00时，24小时的输出和输入都在护理记录表上汇总。如果少于24小时，应根据实际时间书写，用红笔和下划线标记，签上全名，然后记录在体温表上。6。抢救病人应在该班或抢救结束后6小时内，如实填写抢救护理记录，包括病情变化、抢救时间和护理措施。7.重病(危重)患者出院、转入和转出科室应做好记录。8.门

12、诊和急诊科应观察危重病人，并根据危重病人护理记录的要求进行书写。填写说明: (1)流浆箱：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期和诊断。(2)项目内容：1。输出和输入的单位是毫升。摄入项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物(换算成水含量毫升)和饮料、经鼻胃管和肠管输注的营养液等。输出项目包括：尿液、粪便、呕吐物、排泄物等。必要时，标明颜色和字符。根据医嘱，及时、准确、详细地记录，注明具体的服药时间，每班总结一次，并记录在病情观察栏中。输出下的空格栏可以填写需要添加的观察项目和内容。2.意识。根据患者的实际意识状态，选择填写：清醒、嗜睡、神志不清、嗜睡、浅昏迷、深昏迷和

13、谵妄。3.体温(t)，单位。直接在“体温”栏中填写测量值，不填写数据单位。4.脉搏/心率，单位为搏动/分钟。直接在“脉搏/心率”栏中填写测量值，不填写数据单位。如果脉搏很短，同时记录脉搏和心率。5。呼吸(r)，单位为次/分钟。将测量值直接填入根据实际情况，您可以在相应的列中填写数值，而无需填写数据单元，并记录吸氧方法，如鼻导管和面罩。9.皮肤状况。根据患者皮肤的异常情况，如压疮、出血点、损伤、水肿等。10.管道护理。根据患者的导尿情况，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.疾病观察和措施。简要记录患者的病情以及根据医生的建议或患者病情的变化所采取的措施。五、手术清点记录表的填写要求1 .手术清点记录的内容包括患者的科室、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病历号)、手术日期、手术名称、输血情况、手术中使