临床医学概论诊断学1.ppt

1、第二篇 诊断学概要 19学时,第一章 绪论 诊断学:运用医学基本理论、基本知识、基本技能对疾病进行诊断的学科。 基础：三理一剖，生物化学、组织胚胎学、病理生理学、病理学，主要内容 望、触、叩、听 实验室辅助检查 血液学检查、生物化学检查、病原学检查、ECG、X光、超声、CT、核磁共振、 提出初步诊断、印象诊断、,（一）诊断学内容 1、病史采集：问诊。病人神志清醒问本人。 2、症状体征：患者的自身体验和感觉：瘙痒、疼痛、胀闷、恶心、眩晕。体征：皮肤颜色：红、黄、肝脾肿大、心脏杂音。 3、体格检查：血压计、体温计、叩诊锤、听诊器。 4、实验室检查：血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样、组织标本。

2、5、辅助检查：X光，ECG，CT，超声。,（二）诊断学学习要领 问诊：头痛 工作紧张？睡眠不足？鼻炎？牙痛导致？咽痛？感冒？颅内炎症？肿瘤？ （三）建立完善正确的诊断思维 （四）学习诊断学的要求 望、触、叩、听。 中医：望、闻、问、切。 体格检查，实验室检查， 器械检查、作出诊断。 写出诊断学病例。,第二章 问诊 问诊的目的： 1、采集病史、治疗史、用药史 疾病发生发展、诊治经过。 2、医患沟通，使患者对医生建立信心，配合治疗。 3、住院病人：全面系统问诊， 4、门诊病人，急诊病人：重点问诊。,第二章 问诊 问诊的内容： 1、一般项目：姓名性别年龄职业婚姻 2、主诉：最主要的原因及其持续时间。

3、如 咽痛、高热两天。 畏寒、发热、咳嗽3天。加重伴右胸痛两天。 多饮、多食、多尿、消瘦一年。不写患糖尿病一年。心悸、气短两年。不写患心脏病两年。 两周前超声发现胆囊结石， 20年前发现心脏杂音，近1个月心悸、气短,3、现病史：记述患病后的全过程。即发生、发展、演变、诊治过程。 按内容和程序询问，剔除似是而非的叙述 （1）起病情况和患病时间： 心悸三个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿四天。反应患者逐渐发展的心力衰竭。 起病急骤：脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂、急性胃肠穿孔、 起病缓慢：肺结核，肿瘤、风湿性心瓣膜病、睡眠时发生脑血栓，激动、紧张时脑出血，高血压危象。,（2）主要症状特点：部位、性质

4、、持续时间、程度缓解或加剧 下腹痛：阑尾炎，妇科卵巢、输卵管、痛经 全腹：腹膜炎 （3）病因与诱因：外伤、中毒、感染、气候变化、情绪、起居饮食 （4）病情的发展与演变：衰弱、乏力、呼吸困难的基础上突然胸痛。 心绞痛病人本次发作疼痛加剧，原本有效地药物本次无效，要考虑心肌梗死。 肝硬化病人表情、情绪、行为异常，考虑肝性脑病,（5）伴随症状 ： 腹泻伴呕吐，可能饮食不洁，误食毒物。 腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况，要考虑痢疾。 急性上腹痛，伴恶心、呕吐、发烧、黄疸、休克考虑急性胰腺炎和胆道感染。 阴性表现应该观察到后问到。 （6）诊治过程：已经接受什么治疗，用药、时间、剂量、效果。 （7）病程

5、中的一般情况：患病后精神、体力、食欲、食量、睡眠、大小便。,4、既往史 既往健康状况，曾患病，外科手术、过敏史，风湿性心瓣膜病患者是否反复发生过咽痛、游走性关节痛，肝肿大者过去是否有黄疸，慢性冠状动脉硬化者是否有过高血压病史。肺炎，多年前与现在关系不大，写在既往史中。消化性溃疡的发作情况与现疾病有关，可写在现病史中。居住地、主要传染病、地方病史等。 5、系统回顾：每个系统问 2- 4个症状，如为阴性，过渡到下一个系统，为阳性，详细继续询问。,（1）呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、痰、咳血、胸痛、发冷、发热 （2）循环系统：心悸、心前区疼痛、疼痛发作诱因、有无咳血、水肿、腹水、肝区疼痛、夜间端坐呼吸、

6、头痛、头晕、晕厥、风湿热、心脏疾病、高血压病、心功能不全。 （3）消化系统：腹痛腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病、呕吐、呕吐物的性质、呕血的量、颜色、粪便颜色、形状、排便时有无腹痛、发热、皮肤巩膜有无黄染。,（4）泌尿系统：尿痛、尿急、尿频、排尿困难、夜尿次数多、尿的颜色、清浊度、尿潴留、尿失禁、咽炎、高血压、水肿、出血、疼痛、大腿内侧放射痛、酸痛。 （5）造血系统：皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、血肿、瘀斑、淋巴结、肝脾肿大、胸骨等骨骼疼痛、无力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、营养、消化和吸收情况。,（6）内分泌系统及代谢：有无怕热、出汗、乏力、畏寒、

7、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤、痉挛。性格、智力、体格、生殖器官发育、甲状腺、毛发、有无产后大出血。 （7）神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉定向障碍、情绪状态、思维过程、智力能力自知力。 （8）肌肉：麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛、运动障碍、外伤骨折、关节脱位。,6、个人史 （1）社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济状况、业余爱好、是否在疫源地居留 （2）职业及工作条件：公众，劳动环境对工业毒物的接触情况及时间 （3）习惯及嗜好：起居及卫生嗜好，饮食规律及质量

8、，烟酒嗜好时间及摄入量，异嗜物、麻醉药品、毒品。 （4）冶游史：有无不洁性交、是否患过淋病性尿道炎。尖锐湿疣、下疳（一期梅毒）。,7、婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。 8、月经史和生育史：月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状、有无痛经和白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。妊娠与生育次数、人工和自然流产次数、有无私产、手术产、围产期感染、计划生育状况。男性是否患过影响生育的疾病。 9、家族史：与遗传有关疾病如血友病、白血病、白化病、遗传性球星红细胞增多症、家族性甲状腺功能减退症、遗传性出血性毛细血管扩张症、糖尿病。,第三章 常见症状

9、症状：主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。 只有主观才能感觉到的主观感觉：疼痛、眩晕 主观可感觉到，客观也能检查到：发热、黄疸呼吸困难 主观无异常感觉，只有客观检查才能发现：黏膜出血，肝脾肿大。 量的变化：肥胖、消瘦多尿、少尿。 体征：医师或其他人客观检查到的改变。,第一节 发热 正常人的提问在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液调节产热和散热过程，使体温保持在相对恒定状态。 发热：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。 【正常体温与生理变动】 腋窝温 36 - 37 （24小时波动小于1 ）。妊娠期老年人代谢率低，体温低，怕冷。男：散

10、热多，体温低，不怕冷。妇女代谢率低，体温高，怕冷。妊娠期，代谢率高，体温较高，不怕冷。妇女黄体期体温高。,【发热机制】 1、 致热源性发热 （1）外源性致热源包括 各种微生物病原体如细菌、病毒、真菌、细菌毒素。 抗原-抗体复合物 某些类固醇物质：如肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮。 多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子 炎性渗出物及无菌性坏死组织。 外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障作用于体温调节中枢，而是通过作用于中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统使其产生并释放内源性致热源，引起发热。,（2）内源性致热源，又称白细胞致热源，如IL-1，TNF，干扰素。通过血脑屏障，作

11、用于温度敏感神经元，改变调定点。产热增加（寒战），散热减少。体温升高。 2、非致热源发热 （1）体温调节中枢直接受损： 颅脑外伤、出血、炎症 （2）产热过多的疾病： 癫痫持续状态，甲亢 （3）散热减少的疾病： 广泛性皮肤病、心力衰竭,【病因与分类】 1、感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。急性、亚急性、慢性、局部性、全身性。 2、非感染性发热：(1)无菌性坏死物质的吸收：组织细胞坏死、组织蛋白分解、及组织坏死组织的吸收所导致的无菌性炎症，引起发热，成为吸收热。常见于 机械性、物理或化学损坏，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤；因血

12、管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死； 组织坏死或细胞坏死如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。,(2)抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。 (3)内分泌与代谢疾病：如甲亢和重度脱水。 (4)皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能衰竭。一般为低热 (5)体温调节中枢功能失常：产热大于散热。 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折；化学性：如重度安眠药中毒； 物理性，如中暑。 (6)自主神经功能紊乱： 原发性低热；感染后地热； 夏季低热； 生理性低热。,【临床表现】 1、发热的表现 低热37.3-38 、 中等度热38.1-39 、 高热39.1-41 、 超

13、高热:41 以上 2、临床过程：三阶段 上升期，高热期，下降期,（1）体温上升期：寒战，产热增加，散热减少，皮肤血流减少 1）骤升型：几小时内达到39-40 ，伴有寒战，小儿可有惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎，败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液、某些药物反应。 2）缓升型：体温在数日内达到高峰，不伴有寒战，如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所至发热。,（2）高热期：高热持续时间：疟疾持续数小时，大叶性肺炎流行性感冒持续数天，伤寒可持续数周，皮肤发红有灼热感，呼吸加深加快，出汗逐渐增多，产热与散热达到平衡。 （3）体温下降期：致热源的作用逐渐减退或消失，产热减少，散热增加，出汗多，皮肤潮湿，体温下降有

14、两种形式 1）骤降：数小时内迅速下降至正常，大汗淋漓，见于疟疾，急性肾盂肾炎，大叶性肺炎，输液反应。 2）渐降：体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒，风湿热。,【热型及临床意义】体温记录，画出曲线 1、稽留热：体温恒定的维持在39-40，达数天或数周，24小时波动不超过1 .见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。 2、弛张热，败血症热型，体温常在39 以上， 24小时波动超过2 ，但超过正常体温。见于败血症，风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。 3、间歇热：体温骤升到高峰后持续几小时，迅速降到正常水平，无热期可1天或数天，高热期-无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎。,4、波状热：体温逐渐上升到

15、39 以上，数天后逐渐下降至正常水平，又逐渐上升如此反复多次。见于布氏杆菌病。 5、回归热：体温逐渐上升到39 以上，持续数天后骤然下降至正常水平，高热期和正常期各持续若干天后交替一次。见于回归热，霍奇金病。 6、不规则热:无一定规律见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。 由于抗菌素的广泛应用，特征性热性已不常见。热性欲个体差异有关。老年人反应能力弱，可仅有低热或无热。,【伴随症状】 1、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性咳血或输血反应。 2、结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病。 3、单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟疾、流行性感冒。 4、淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌。,5、肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病。 6、出血：发热伴皮肤黏膜出血见于重症感染和急性传染病，流行性出血热、病毒感染、斑疹伤寒、败血症、，血液病：白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病。 7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风。,8、皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热。 9、