老年人精神障碍的识别与诊治课件

1、老年患者精神障碍的识别与诊治,北京天坛医院 神经精神医学与临床心理科 陈琦,1,.,老年化的影响,人脑重量减轻，神经细胞的突触和树突减少，老年斑和神经纤维缠结聚集，钙调节和线粒体功能改变； 灵活解决问题的能力有所减退而经验积累成的智慧则有所增加，人格变得更加谨慎和固执； 躯体功能与适应性普遍下降，慢性退行性病变和感觉运动障碍增加； 容易出现经济问题和社会隔离状况。 精神病学教科书第5版（the american psychiatric publishing lextook of psychiatry）.2011,2,.,老年人精神问题的挑战,老年患者精神疾病的诊断和治疗比青壮年复杂； 大部分老

2、年精神障碍患者的症状并不完全符合诊断标准； 多种多样的症状对躯体和精神活动造成影响； 老年医学不再强调特定的诊断，而代之以老年疾病综合征。,3,.,老年人常见的精神障碍综合征,4,.,第一章：急性意识模糊（谵妄）的特征,5,.,一、急性意识模糊（谵妄）的特征,急性起病 注意力维持能力下降 注意转换困难 思维和语言不连贯 记忆障碍 意识清晰度下降 睡眠-觉醒节律紊乱 焦虑、恐惧、易激惹、发怒 可出现情感淡漠和退缩 通常为短暂的波动性病程,可标注的谵妄分类： 兴奋型谵妄 抑制型谵妄 混合型谵妄,6,.,老年人谵妄的常见病因,7,.,谵妄的危险因素和干预措施,8,.,老年人谵妄的治疗,支持治疗：密切

3、观察患者的意识水平和生命体征，停用所有非必需的药物，保持环境安静和室内光线充足，避免不必要的刺激； 针对病因的治疗 应用抗精神病药（氟哌啶醇0.5-1.0mg bid，0.5-1.0mg im prn；利培酮、奥氮平、喹硫平）,9,.,抗精神病药治疗谵妄的注意事项,不建议对存在明显尖端扭转危险的患者使用抗精神病药（如QTC间期延长，使用QCT间期延长的药物或有心律失常病史）； 目前欧美的谵妄治疗指南均未推荐抗精神病药物用于谵妄治疗，而仅在患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全才考虑小剂量短期使用（1周以内），并且要求及时评估和停药。 Barr et al.Clinical Practice G

4、uidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the intensive Care Unit.2013,10,.,常用谵妄治疗的抗精神病药,万小健等.成人术后谵妄防治的专家共识（2014）,11,.,第二章：记忆障碍的临床特征,12,.,二、记忆障碍的临床特征,记忆损害（回忆旧事困难和学习新事物困难） 语言障碍（见于晚期，不能说完整的句子） 完成指令困难（无运动功能障碍） 失认（无感觉功能障碍） 失算（不能完成连续减7的运算） 神经系统定位体征（血管性痴呆） 执行功能损害（例如计

5、划到3个不同地方旅行的能力） 波动病程（特别是血管性痴呆） 幻觉和妄想（路易体痴呆有丰富的视幻觉）,13,.,记忆障碍的诊断,询问患者和家属详细的现病史 精神检查如MMSE 包括精神系统检查在内的全面的体格检查 用药史 进一步的精神心理测验：执行功能、语言功能、记忆功能、视空间功能等 常规实验室检查：血常规、电解质、肝功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸 MRI或CT扫描 不推荐基因检查作为常规检查,14,.,记忆障碍的鉴别诊断,阿尔茨海默病 血管性痴呆 艾滋病所致痴呆 脑外伤所致痴呆 帕金森所致痴呆 亨廷顿病所致痴呆 匹克病所致痴呆 路易体痴呆,15,.,痴呆的行为和精神症状的非药物治疗,1

6、6,.,治疗痴呆的行为和精神症状的药物,抗精神病药物：注意EPS、抗胆碱能效应和镇静不良反应 抗抑郁药，如曲唑酮 卡马西平：对易激惹和攻击性有效 丙戊酸盐 抗焦虑药：镇静、跌倒和耐受性影响 促智药（胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂） 英国指南建议对痴呆患者不应使用抗精神病药，除非患者出现与精神症状或抑郁有关的严重问题，或有引起躯体伤害的行为问题,17,.,老年人记忆障碍的促智药物治疗,18,.,第三章：老年人睡眠障碍,19,.,三、老年人睡眠障碍,原发性失眠 睡眠障碍性呼吸（如睡眠呼吸暂停） 夜间肌阵挛或周期性腿动 昼夜节律紊乱 药物导致的睡眠问题 焦虑症 心境障碍 痴呆 躯体疾病（如充血性

7、心衰、COPD、遗尿症）,20,.,老年人失眠的诊断,详细询问（睡眠质量满意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者主诉患者在睡眠中的异常行为：如打鼾、呼吸暂停、周期性阵挛运动） 躯体疾病史 精神疾病史 应用的药物 多功能睡眠记录仪 以前睡眠障碍的治疗,21,.,老年人的睡眠卫生,固定睡眠时间 卧室的床仅用于夜间睡眠，白天不在床上打盹 要锻炼身体，但不要在睡前运动 晚上不要饮酒或咖啡、茶，上床2-3小时内也要适当限制饮水 晚餐要适量，距离上床时间要长于2-3小时 室温要保持在18-22之间 用“白噪声”避免噪声干扰 放松训练,22,.,失眠障碍的认知行为治疗核心技术,刺激控制：仅在有睡意的时候上床，避免在

8、床或卧室里做与睡眠无关的事情，醒来时间超过15分钟就离开卧室，再次有困意时才能回到卧室，设置固定的起床时间； 睡眠限制：限制在床时间来储存睡眠驱动力，将患者在床时间限制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步增加在床时间； 放松训练：渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象练习、冥想、催眠、腹式呼吸等。,23,.,放松训练方法,做于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势； 闭眼，然后深吸气，缓慢呼气； 缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松； 继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时，感受肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚趾等部位； 继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的

9、肌肉放松，颈部和头部也同时得到放松； 继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平静时，便可入睡。,24,.,老年人失眠的药物治疗,曲唑酮：25-50mg（超适应症使用） 唑吡坦：5mg 替马西泮：15mg 扎来普隆：10mg 艾斯佐匹克隆1-2mg 其他药物：褪黑素受体激动剂（雷美替胺）、米氮平、喹硫平、Suvorexant（下丘脑泌素受体拮抗剂）等。 Catherine McCall et al.2015.,25,.,第四章：引起老年人焦虑的疾病,26,.,四、引起老年人焦虑的疾病,常继发于躯体疾病，如甲减、甲亢、心律不齐、不严重的肺栓塞、低血糖、直立性低血压、

10、药物（咖啡因、交感神经兴奋剂、副交感神经抑制剂、抗焦虑药的撤药症状） 伴随其他精神疾病，如抑郁症 GAD 其他如恐怖症、强迫症、PTSD、惊恐障碍在老年人少见,27,.,老年人焦虑的识别,情感症状：过分担心、不安、容易心烦，紧张、不放心，害怕或恐惧； 运动症状：各种小动作多，难以安静落座、经常变换姿位，感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等； 躯体症状：可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等全身各系统，包括心悸、气急、喉咙发堵、尿频尿急、阵发性发冷发热颤抖、四肢酸软、腹部不适以及各种其他疼痛等。 注意区分正常的焦虑情绪，如焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持续时间过长，则可能为病理性的焦虑,2

11、8,.,老年人焦虑的药物治疗,推荐使用短半衰期药物，对开车的老人处方药物时尤其注意 轻度焦虑障碍患者可以选择心理治疗，中重度焦虑障碍患者，则需要考虑药物治疗或药物治疗联合心理治疗。,29,.,第五章：猜疑和激越,30,.,五、猜疑和激越,认知功能受损 猜疑 精神病性症状 妄想痴呆（特晚发精神分裂样精神病）：多为被害妄想和躯体妄想 激越 常见病因：精神分裂症、晚发妄想性障碍、器质性妄想综合征、谵妄,31,.,猜疑和妄想的病因学,家族史少见 遗传因素不明显 皮层下脑组织的退化破坏神经递质和高级皮层功能，从而使注意维持和信息过滤功能受损，伴有精神病性症状 女性患者雌激素的保护作用丧失 感觉剥夺和社会

12、隔离,32,.,老年人猜疑和激越的治疗,确保安全的环境，建立治疗联盟（支持而不必认同的态度），必要时考虑药物治疗（中到重度猜疑，以小剂量起始，权衡利弊使用），处理急性行为问题（行为问题特别严重时，必须住院治疗）,33,.,防止老年人激越和暴力行为的方法,心理疏导帮助患者表达他们的恐惧 转移患者的注意力 用简单的语句给患者以指导 用简单易懂的话交流 了解患者的意愿 避免争吵和辩论 避免威胁性的肢体语言和手势 与患者保持安全的距离 严重的激越通常很短，处理得当的话，患者很快就会忘记,34,.,第六章：老年抑郁症的特点,35,.,六、老年抑郁症的特点,不会自发的表述抑郁 体重减轻（也有部分体重增加）

13、 失眠（也有部分睡眠增加） 注意力不集中、记忆力下降 抑郁评定量表分值高于分界值 愉快感缺乏 比中年患者有更多的精神病性症状,老年抑郁症除具备一般抑郁症的典型症状外，还具有疑病性、激越性、隐匿性即躯体症状化、抑郁症性假性痴呆等特征。,36,.,老年人抑郁症的病因学,下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能下降 睡眠节律和其他生物节律的紊乱 大脑皮层下结构及其额叶投射功能 年老或没有实现人生目标 不利的生活事件 服用降压药引起的抑郁 器质性抑郁：痴呆、甲减,37,.,老年抑郁症的实验室检查,38,.,老年人抗抑郁药物治疗,ECT（重度抑郁）、心理治疗和家庭治疗 认知行为治疗适用于中轻度老年抑郁症，对重度抑

14、郁症适合抗抑郁药和心理治疗联合使用。,39,.,第七章：老年人疑病症的特点,40,.,七、老年人疑病症的特点,深信自己患有一种或几种严重疾病 对体征的夸大性解释 慢性病程 症状多集中在胃肠道和泌尿生殖道 医生的再三解释也不能减轻患者的疑虑 夸大药物的不良反应,41,.,老年疑病症的促发因素,转移心理冲突 面对自身或社会期望遇到困难 应对社会隔离 警惕是否患有严重的精神疾病，例如抑郁症、认知功能损害,42,.,疑病症的诊断,详细的病史 常规的体格检查 鉴别：抑郁症、恶劣心境、焦虑障碍、精神病性障碍、痴呆症状,43,.,老年人疑病症的治疗,需要技巧和耐心 有针对性的访谈、常规体检 了解最近的生活事件 鼓励患者讨论他对家人、朋友和社会隔离等事情的担忧 必要时使用药物，注意药物依赖,44,.,疑病症老人的治疗目标,避免过度利用医疗资源 减轻患者的担忧和焦虑 为患者的疾病提供专业的保证 减轻家庭的压力，使家庭为患者提供更多的社会支持 谨慎的选择药物：L-色氨酸2g qn，曲唑