肺克化脓感染PPT课件

1、青岛大学第二附属医院呼吸科 呼吸危重症与睡眠医学组 徐德祥,多部位化脓感染疾病1例的诊疗体会,.,2,背 景,1、细菌耐药性增长（超级细菌的产生） 2、 2011年世界卫生日(4月7日)主题： 抵御耐药性 今天不采取行动，明天将会无药可用 3、卫生部医政司副司长赵明钢 ： “抗菌药物的滥用弊在当代，贻害子孙 ” 目前抗菌药物临床应用遇到的困难： 致病细菌的多样性；感染疾病的多态性； 抗菌药物的庞杂性；病人个体的差异性； 不良反应的复杂性；耐药现象的广泛性；,.,3,ICU医护人员下班前到底该不该洗澡？,经常洗头会洗去皮脂，导致脱发和油光 洗澡太勤会洗掉身上的有益菌，增加皮肤感染的几率。 少洗澡

2、或缩短洗澡时间“会减少用水量和能源消耗”，还会“减少碳足迹，帮助防止全球变暖” 玛丽女王医科牙科学院病毒学教授约翰奥克斯福德称，人们的确不必每天洗澡，但要注意勤洗手。 全球卫生理事会调查显示，近半数人每天洗手次数不超过5次，这意味着这些人手上的细菌“跟马桶上的一样多”。,.,4,正常菌群生理作用,正常菌群：鼻咽部的葡萄球菌、肺炎球菌、奈氏菌等；肠道内的大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌等 生物拮抗（屏障作用）：正常菌群通过粘附和繁殖能形成一层自然菌膜,是一种非特异性的保护膜,使机体抵抗致病微生物的侵袭及定植,从而对宿主起到一定程度的保护作用。 营养作用：有些微生物能合成维生素，如核黄素、生物素、叶酸

3、、吡哆醇及维生素k等，供人体吸收利用。如肠道内的双歧杆菌可产生B族维生素；乳酸菌可产生维生素K和核黄素。 免疫调节：正常菌群释放的毒素等物质可刺激机体免疫系统保持活跃状态，是非特异免疫功能的一个不可缺少的组成部分。 清除废物：肠道中正常菌群可互相配合，降解未被人体消化食物残渣，便于机体进一步吸收 。,.,5,到底该不该洗澡？,本固则百邪不入 消灭超级细菌感染还得靠自己 当自身免疫力出问题时，定植的细菌也会“起义” 该不该洗澡最终取决于免疫力与细菌负载的平衡 抗感染的策略也取决于免疫力与细菌负载的平衡 感染的症状是病原体、机体免疫与药物三者相互作用后的复杂动态变化的机体症候群,.,6,到底该不该

4、重拳猛击？,重症感染耐药菌感染 社区感染外来的侵袭 重拳猛击广谱抗生素 肺部阴影肺部感染 你抓到的微生物致病的微生物 到底是不是感染你说得清吗？ 降阶梯的内涵就是把广谱抗生素换窄谱抗生素吗？ 已经有效了，你真的敢降阶梯吗？,.,7,重症感染抗生素治疗策略的实践,起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌,及时“重锤猛击”迅速起到临床和细菌学疗效,根据培养结果和临床疗效，采用 “降阶梯治疗” 方案,+,缩短疗程,起始适当的治疗策略,“降阶梯”治疗,短疗程,猛打早停 Hit hard and stop early,.,8,抗生素治疗,一旦确诊为严重脓毒症（1D）或脓毒症休克（1B），在1小时内尽早

5、静脉使用抗生素治疗 广谱抗生素：一种或多种对可疑细菌/真菌病原体有效、能很好渗透至预测感染部位（1B） 每天评价抗生素治疗方案，以达到理想治疗效果，防止细菌耐药的产生，减少毒性及降低成本（1C） 对假单胞菌属感染者考虑联合治疗（2D） 对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗（2D） 联合治疗不超过3-5天，根据敏感性再延长（2D） 疗程一般为7-10天；但对治疗反应慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可适当延长（1D） 如为非感染性因素致病，停止抗生素治疗（1D）,.,9,直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准,主要标准: 脓毒性休克需使用血管加压药者、 急性呼吸衰竭需气

6、管插管机械通气者; 次要标准: R30次/min、 氧合指数250、 多肺叶受累、 昏迷、 氮质血症(BNU20 mmol/L) 、 白细胞减少(WBC4109/L) 、 血小板减少(PLT100109/L) 、 深部体温36、 低血压需液体复苏。,.,10,主诉与现病史,发热3天，胸痛1天 患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳痰，偶有痰中带血，无明显胸闷、憋气，无喘息，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无心悸、心慌，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，曾于“安康医院”就诊，给予“头孢”等药物(具体不详)治疗，效果不佳，1日前出现胸痛，心前区尤重，疼痛向背

7、部放射，无肩部放射痛，遂来我院门诊，查“双肺CT示双肺片状影及结节影，建议抗炎治疗后复查除外其他疾病脂肪肝，脾大，血常规示中性粒细胞百分比91.8%、血小板27*109/L”，现为进一步治疗收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，睡眠欠佳，饮食食欲差，体重无明显变化。,.,11,既往史,“糖尿病”史8年，平时自服“降糖药物”（具体不详），平时未规律监测血糖。无“高血压”“冠心病”，否认房颤史，否认脑血管病史。否认病毒性肝炎、肺结核等传染性病史及其密切接触史。否认有药物及食物过敏史。无手术、外伤史、输血史。有预防接种史，接种物不详。发病前12小时内回家上坟时受凉。,.,12,体格检查,T 36

8、.8， P120 次/分， R 21次/分， Bp 110/ 70mmHg， 双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心率120次/分，心律规整，各瓣膜听诊区无心音分裂、额外心音、杂音，无心包摩擦音。 腹部柔软，腹无压痛、反跳痛，未触及包块，无液波震颤，肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。,.,13,辅助检查,.,14,辅助检查,.,15,.,16,呼吸会诊前后,哌拉西林他唑巴坦抗感染、硝酸酯扩冠、金络强心、波立维抗血小板等及对症治疗 胸痛逐渐加重 呼吸内科会诊，建议加强抗生素用量，行CTPA,.,17,.,18,全院会诊,肺动脉造影结果考虑肺栓塞可能，患者血小板偏低，未予溶栓治疗 全院

9、会诊：患者肺栓塞诊断基本明确，目前胸痛明显，病情重，转入呼吸内科ICU进一步治疗,.,19,当天夜里,T38.5 P120次/分 R30次/分 BP120/80mmHg 出现明显的畏寒 逐渐加重的胸痛伴呼吸困难 血氧饱和度曲线为尖峰形 经皮氧分压30mmHg左右 患者咳出大量微红的胶冻样痰 追问病史无盗汗,.,20,问 题,核心是血栓还是感染？ 究竟是不是休克前期状态？ 能不能进展为ARDS？ 假如是感染，猜测可能是什么感染？,.,21,是不是病毒性肺炎,咳口痰看看,.,22,是不是金葡菌,掀起被子看看,.,23,是不是结核,摸摸皮肤湿不湿,.,24,是不是军团菌,问问用过空调没,.,25,是

10、不是肺链,.,26,是不是肺克,.,27,评价耐药病原体,重症感染耐药菌感染！ 重症感染革兰阴性杆菌感染！ 军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染,是否耐药菌？依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肠功能,.,28,究竟该覆盖什么？,可能的定植？ 可能的接触？ 可能的体内播散途径？ 最有可能危及生命的感染？ 即便可能是但也可以暂时不管的感染？ 最能被排除在外的感染？,.,29,MRSA VRE PRSP,现今临床主要细菌耐药问题,American Thoracic Soc

11、iety, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,对策：药物选择、剂量与联合治疗,MDR,XDR or PDR,.,30,产ESBLs菌株血行感染不同抗菌药物经验性治疗疗效比较,Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317,碳青霉烯类抗生素,产ESBLs菌株感染：非碳氢霉烯类抗生素治疗病死率高于碳氢霉烯类抗生素 头孢菌素治疗与产ESBLs菌株血行感染疗效较差 头孢菌素治疗对其敏感的产ESBLs菌株的严重感染疗效仍差,.,31

12、,Similar but different,.,32,最终决定重拳猛击,治疗重心的转移 泰能加拜复乐 病情的评估可以提前到2小时 综合集束化治疗保住生命赢得时间 到底用不用激素取决于治疗目的（抗菌or抗炎） 家属谈话保证信任 病人的心理治疗是一剂良药,.,33,次日,.,34,第三日,支气管镜检查：双侧支气管粘膜充血水肿明显，脓性分泌物较多，局部有出血倾向 支气管刷检与灌洗送检 患者自觉症状有好转，但体温不退 经皮氧分压维持60mmHg以上,.,35,3天后,.,36,真 相,血培养肺炎克雷伯杆菌 纤支镜刷检及灌洗均为肺炎克雷伯杆菌 予以换药 予以转科行肝阴流,.,37,写在转科后的话,糖尿病+砖红色胶冻痰+休克前期+呼吸衰竭+沿血管束分布+多叶病灶-白细胞早期不升高-无皮肤破损-不沿肺泡间孔播散=格兰阴性杆菌及内毒素行为 格兰阴性杆菌近年以肺克为多（CHINET） 看到肺脑肝多部位脓肿要警惕肺克 对于免疫力差的人，定植随时可能变成致病菌 免疫力差的更需重拳，但免疫力差反应重 在感染中，菌、毒、炎何者为主要综合评估 经皮氧是早期检测休克的有用武器 及早引流脓液,.,38,又早又强的治疗,取决于正确诊断 任何先进的辅助检查，其先