肺动脉高压与右心功能PPT课件

1、何建国,肺动脉高压与右心功能,国家心血管病中心 国家临床医学研究中心 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室,2,.,3,.,4,.,5,.,定义,肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，在临床上可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。肺动脉高压可以导致右心功能衰竭，甚至死亡。 肺动脉高压的发病率、患病率、致残率和病死率之高，疾病负担之重，已成为严重危害人类健康和公共卫生事业的重要问题之一。,6,.,诊断标准,右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准*,跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压 在静息状态下测得的值 在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺

2、循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。 目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。,7,.,诊断标准,超声心动图评估肺动脉高压的参考标准,8,.,诊断标准,其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括 肺动脉瓣反流速度的增加 右心射血加速度时间的缩短 右心腔内径增大 室间隔形状和运动的异常 右心室壁厚度的增加 主肺动脉扩张都提示肺动脉高压 但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。,9,3.肺部疾病和/或低氧性肺动脉高压,2. 左心疾病引起的肺动脉高压,4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH),201

3、3法国Nice会议肺动脉高压（pulmonary hypertension-PH)临床分类,COPD 间质性肺疾病 其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气异常 慢性高原病 发育异常,左室收缩性心力衰竭 左室舒张功能障碍 心瓣膜病 先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病,5. 发病机制不明和/或多重机制引起的肺动脉高压,血液系统功能失调 慢性溶血贫血，骨髓异常增生，脾切除 系统性疾病 结节病 , 肺组织细胞增多症， 淋巴管肌瘤病 代谢性疾病 糖原储积症、高雪氏病、甲状腺疾病 其它: 肿瘤性阻塞, 纤维性纵膈炎、 慢性肾功能不全，节段性PH,1肺静脉闭塞病(PV

4、O) 和/或肺毛细血管瘤病(PCH) 1新生儿持续性肺动脉高压（PPHN),10,.,诊断策略,确诊为第二、三类PH,11,.,诊断策略,12,.,诊断策略,13,.,肺动脉高压功能分级,根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级,14,.,评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标,BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移,肺动脉高压分类和治疗之间的关联,动脉性肺动脉高压 特发性 可遗传性 药物和毒物相关性PAH,前列环素类, 内皮素受体拮抗剂 5型-磷酸二酯酶抑制剂,左心疾病相关的肺动脉高压 舒张和收缩功能不全 瓣膜疾病,

5、ACEI, 受体阻滞剂瓣膜置换、其它,与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压,改善通气，长期氧疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺动脉血栓内膜剥脱术 内科治疗与肺动脉高压相同,原因不明或多因素所致肺动脉高压,无建议,分类,治疗,肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心,肺动脉高压的药物治疗发展史,基础治疗 （吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛） 钙离子拮抗剂,基础治疗 效果有限,前列环素进入临床应用,PAH进入靶向药物治疗时代,波生坦在 美国上市,波生坦，万他维在我国上市,安立生坦在我国上市,西他生坦因严重肝损撤市,Macitentan Riociguat,将来,2013,曲前列尼尔在我国上市,抗

6、凝 (INR 2-3)-特发性、家族性、药物相关性肺动脉高压 吸O2 (So290%) 利尿 (水肿明显) 强心（地高辛、多巴胺) 钙离子拮抗剂 (CCB)-急性肺血管扩张试验阳性患者,重视肺动脉高压常规治疗孤立的靶向治疗往往达不到理想效果,18,.,靶向药物治疗的作用途径,Humbert. NEJM 2004,获得批准的PAH靶向药物,Bosentan Ambrisentan Epoprostenol iv Iloprost inhal Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc,Bosentan Ambrisentan Epoprostenol iv Ilop

7、rost inhal Sildenafil Tadalafil Treprostinil sc, iv, inhal Macitentan,Bosentan （波生坦） Iloprost inhal （万他维） Ambrisentan （安立生坦） Treprostinil sc, iv （曲前列尼尔）,5型-磷酸二酯酶抑制剂类药物（如西地那非等）在我国未获批准治疗PAH，但临床上在广泛应用。,20,国内肺动脉高压靶向药物用法,靶向治疗时代PAH预后改善,Sitbon O, et al. ERS 2007; Abstract 1593.,100,75,50,25,0,0,12,24,36,48

8、,60,Time (months),Survival (%),After 2000 Post-ERA*,19921999 Pre-ERA,Before 1992 Pre-epoprostenol,*ERA: Endothelin receptor antagonist,靶向治疗时代PAH预后明显改善,1. Humbert M, et al. Eur Respir J 2010; 36:549555. 2. Benza RL, et al. Chest 2012; Epub ahead of print.,100,80,60,40,0,0,1,2,3,4,5,6,7,Survival (%),T

9、ime from diagnosis (years),No. at risk: 279 377 390 388 328 240 153 88,90.5 2.2,74.5 2.5,64.5 2.5,58.9 2.7,68.2,46.9,35.6,32.0,*,*,*,20,靶向药物联合治疗策略,A药,A+B药,效果不佳,Sequential Combination 序贯联合（I-A),Upfront Combination 起始联合(IIb-C),B药,REVEAL 登记注册:常用联合用药组合,Badesch D, et al. Presented at CHEST 2007.,Australi

10、an open-label experience: Sequential, dual therapy,Bosentan+sildenafil,Sildenafil +bosentan,Sildenafil +iloprost,Ambrisentan +sildenafil,Patients (n),n=88 IPAH, thromboembolic, congenital, miscellaneousClass III-IV,Sildenafil +ambrisentan,Ambrisentan +iloprost,Keogh A, et al. ATS 2007; Abstract A301

11、.,Addition of the second agent resulted in greater improvement than at the start of monotherapy; Effect maintained at 12 months,2013年法国Nice会议 PAH治疗策略,Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72.,2013年法国Nice会议 PAH治疗策略靶向药物初始治疗,证据级别基于研究中大多数患者的WHO-FC，* 仅在美国获批；* FDA已接受审批申请,J Am Coll Cardiol 2013;62:D6072,2013年

12、法国Nice会议 PAH治疗策略,BAS：经皮球囊房间隔造口术；GCS：鸟甘酸环化酶激动剂； ERA：内皮素受体抑制剂；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制剂,所有类型的肺动脉高压都适合靶向治疗？ 哪个肺动脉高压靶向药物最有效？越贵越有效？ 临床医生如何选择肺动脉高压靶向药物？,PAH 靶向治疗值得注意的问题,PAH 靶向治疗值得注意的问题-2013年法国Nice会议 PAH治疗建议,肺动脉高压靶向治疗药物目前只推荐应用于第一大类肺动脉高压患者，尚不推荐用于第二类（左心疾病相关）和第三大类（低氧疾病相关）肺动脉高压。 目前RCT入选病例主要包括第一大类肺动脉高压中的特发性、遗传性、食欲抑制剂相关、结

13、缔组织病相关、先心病相关肺动脉高压，这些亚类肺动脉高压靶向治疗推荐级别和证据水平较高，而其他亚类型肺动脉高压的靶向治疗证据水平和推荐级别较低。,Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72.,目前没有靶向治疗药物的“头对头”的研究结果，因此没有哪个靶向药物是作为一线药物被推荐。 临床医生选择哪个靶向药物取决于：国家或医院现有哪个药物、药物适应证、药物不良反应、病人的偏好、医生的经验以及药品费用。,Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72.,PAH 靶向治疗值得注意的问题-2013年法国Nice会议 PAH治疗建议,稳定 但不满意,

14、稳定 且满意,不稳定 且恶化,如何评估PAH靶向治疗效果-降低肺动脉压力？ （2009ESC/ERS肺动脉高压诊治指南）,32,临床表现 体力活动是否改善？ 胸闷、气短症状是否改善？ 水肿是否改善？ 食欲是否改善？ 心率是否减慢？ 脉压增大？,临床上如何简易判断PAH治疗效果,超声心动图 是否有心包积液？ 右室/左室内径比值是否缩小？ 右心功能减退是否改善？ 下腔静脉吸气是塌陷程度（间接反映右房压力）改善？ BNP/NT-proBNP是否明显降低？,PAH靶向治疗期间评估内容及随访时间 （2009ESC/ERS肺动脉高压诊治指南）,a 随访间隔时间应根据患者个体情况进行调整 b 通常两项运动试

15、验只需完成其中一项,34,.,36,小 结,1.确定肺动脉高压的诊断 2.明确肺动脉高压的病因和分类 3.评估肺动脉高压的病情 4.制定肺动脉高压的治疗策略 5.评价肺动脉高压的疗效,37,.,右心衰竭的诊断,有右心衰竭的症状和体征 运动不能耐受和疲乏（低心排、右室舒张和收缩功能不全） 颈静脉充盈或怒张 液体潴留（外周或全身水肿、腹水） 低血压（尤伴有快速房性或室性心律失常，低心排出量时） 存在右心结构或功能异常，或有心内压增加的客观证据（导管）。,38,.,右心结构及功能的评价,右心结构评价： 右房：右心房内径（长径53mm, 短径44mm为异常）和面积（18cm2为异常）；右房压通过下腔静

16、脉内径来判断，IVC内径 2.1 cm ，吸气塌陷率 5 mm 提示右室肥厚(RVH)； 右室内径（基部短径42mm, 中部短径35mm, 长径86mm为异常），右室流出道内径（长轴切面33mm/短轴切面27mm为异常）及右心室面积变化百分数 (FAC)，如二维右室FAC 35 提示RV收缩功能不全。 肺动脉压及肺血管阻力（三尖瓣返流法估测sPAP，肺动脉瓣返流法估测mPAP和dPAP）。 心包积液,39,.,右心结构及功能的评价,右室收缩功能评价： Tei指数即右室心肌做工指数（Right ventricular index of myocardial performance ,RIMP)，

17、通过右室流入道和流出道的脉冲式多普勒或三尖瓣环组织多普勒测定三尖瓣关闭开放时间（TCO），TCO = IVCT+ET+IVRT（IVCT为等容收缩期，ET为射血时间，IVRT为等容舒张期）。Tei=IVCT+IVRT / ET。如脉冲多普勒 Tei指数 0.40（正常0.3）或 组织多普勒Tei指数 0.55提示RV收缩功能不全。反应右室收缩和舒张良好的指标。 三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE)：测量三尖瓣环平面收缩期位移值，如TAPSE 16 mm 提示 RV 收缩功能不全。 右室面积变化分数(FAC):舒张期右室面积-收缩期右室面积100 舒张期右室面积 正常35%,40,.,右心结构及

18、功能的评价,右室舒张功能评价 三尖瓣血流脉冲式多普勒速度（E, A, E/A及E峰减速度DT）。三尖瓣E/A 6 提示E/A为假性正常，右室舒张功能受损；E/A 2.1，DT 6提示右房压10mmHg。 右房面积（18cm2为异常）。多项研究表明，右室舒张功能不全通常比右室收缩功能不全，右室扩张或肥厚出现早，故右室舒张功能不全对发现早期右心受损患者可能有重要临床意义。超声心动图及多普勒超声可提供一个量化的右室功能受损的标志。量化评估右室大小和功能在一些心肺疾病中具有重要的临床价值，对预后的判断也有重要意义。,41,.,核磁共振- 评估右心功能较目前其他影像技术更准确,利用多层面短轴电影序列精确

19、测量右室腔面积、心肌重量、RVEF和每搏输出量、右心指数 血流标测技术测量E/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能； 心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能,42,.,右心导管技术,血流动力学指标 血气指标,43,.,生物标记物与右心衰竭,BNP NT-proBNP 肌钙蛋白T（肺动脉高压患者TnT0.01ng/ml的2年累计生存率明显低于阴性患者） 内皮素 HSCRP 细胞因子（白细胞介素-6，肿瘤坏死因子-） 生长分化因子-15,44,.,右心衰竭的治疗,左、右心室在组织结构、功能、药物敏感性等方面均存在差异，因此，不能简单照搬左心衰竭的方法来治疗右心衰竭。 除对症处理外，应重视其发生的

20、原因。,45,.,改善前负荷：右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反应出前负荷状态，合理使用利尿剂。 改善后负荷：治疗PAH可改善运动耐量和RV功能.临床研究表明:吸入NO对RVMI伴心源性休克有益.主要是NO选择性扩张肺动脉使RV后负荷下降。,右心衰竭的治疗,46,.,改善心肌收缩力：急性血流动力学紊乱的右心衰竭患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者多巴酚丁胺2-5g/ kg.min可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联

21、合应用多巴酚丁胺及吸入NO亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用受体阻滞剂时可考虑给予米力农。 肺动脉高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在PAH患者中长期应用的资料仍有限。慢阻肺患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。,右心衰竭的治疗,47,.,右心衰竭的治疗,维持窦性节律：窦性节律的维持及心室率的控制在右心衰患者中有重要的地位。高度房室传导阻滞或房颤在RVMI、肺高压患者中可影响血流动力学变化。必要时根据病情变化可考虑房室顺序起搏或电复律（快速型心律失常）等。 右心室再同步化治疗：与左心衰治疗相

22、比，仍处于起步阶段。 猝死的预防：治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。ICD适用于ARVD、高危因素患者（既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者）等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。,48,.,右心衰竭的治疗,抗凝：通常建议用于心内血栓、确诊的血栓栓塞性疾病（肺栓塞）、肺动脉高压，存在阵发性或持续性房扑、房颤；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；行机械性三尖瓣或肺动脉瓣置换术的患者。 神经激素调节剂：包括ACEI、阻滞剂。 全心衰患者应用ACEI可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。 目前无证据证

23、实ACEI对单纯右心衰竭有益，单纯右心衰竭使用受体阻滞剂证据也不足，故不推荐单纯右心衰竭患者常规使用ACEI和受体阻滞剂。,49,.,右心衰竭的治疗,氧疗、辅助通气：低氧血症可导致肺血管收缩而引起肺高压。建议氧疗适用于右心衰合并低氧血症患者。 房间隔造口术： ESC推荐AS的适应证： 晚期肺动脉高压NYHA功能III、IV级，反复出现晕厥和/或右心衰竭者 用于肺移植术前过渡，或其它治疗无效的情况下使用 房间隔球囊造口术禁忌证： RAP20mmHg,静息状态下SaO255Wood单位，预测一年存活率40% 患者处于濒死状态,50,.,右心衰竭的治疗,右室辅助装置：急性右心衰患者且药物治疗无效，右

24、室辅助装置可提供短期支持以过渡到手术治疗。 肺移植、心脏移植和心肺联合移植：适用于顽固性右心衰的部分患者。,51,.,52,.,患者入院情况：,12例有诱发因素(肺部感染8例，咯血加重2例，情绪激动1例，妊娠1例)。有呼吸困难15例，心前区闷痛12例，晕厥4例，咳嗽、咯血8例，腹胀、尿少8例； 患者体征：呼吸(29.27.8)次分，心率(105.121.8)次分，收缩压(96.811.5)mm Hg，舒张压(69.615.8)mm Hg，颈静脉充盈1O例，三尖瓣杂音11例，P2亢进14例，肺部湿性哕音2例，肝脏肿大2例； 心电图检查：窦性心动过速15例，电轴右偏15例，S1Q3T3 12例，右

25、束支传导阻滞6例，T波倒置1O例； X线胸片：肺动脉段突出12例，右心增大12例； 心脏超声：右心室内径左心室内径1.120.52。人院时超声心动图示19例患者中右心室内径左心室内径1.0共8例，占42.1。,53,.,死亡时情况,住院后至死亡平均(1O.39.3)天(134天)，患者在诱发因素下突然出现病情恶化而死亡，表现为： 8例患者用力大便(其中4例用力大便时出现呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，另4例用力大便时意识丧失，血压测不出)；3例体位改变(2例卧位坐起时出现端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰，1例蹲位站立时出现意识丧失，血压测不出)；3例剧烈咳嗽出现意识丧失；2例患者出现快速心律失常心房扑动1：

26、1下传、频发室性期前收缩继而呼吸困难意识丧失；2例因突发咯血不止继而休克。,54,.,患者病情恶化与入院时临床情况比较,病情恶化时,55,.,56,.,患者的基本临床情况,57,.,依洛前列素(万他维)的使用方法,0.9%生理盐水或5%葡萄糖水50ml溶解万他维10ug，输液泵静脉泵入。 患者血压80/50 mmHg，起始量为0.40.5 ng/(kgmin)，半小时后复测血压和心率，询问患者是否有不良反应（头痛、注射部位疼痛、出血加重等）。 若血压仍80/50mmHg，无明显不良反应，可加至0.75 0.8 ng/(kgmin)，半小时后再复查血压和心率，询问患者有无不良反应，酌情加至1 ng/(kg min)。 第一天先试静脉泵入6-8h，第二天起每天给药时间约8-16h。,58,.,后续治疗：,静脉注射万他维后继以肺动脉高压靶向药物治疗：4例予吸入依洛前列素治疗，其中1例既往吸入依洛前列素治疗后病情加重，经改用静脉途径治疗后病情好转稳定，继续吸入依洛前列素治疗。5例西地那非治疗。,59,.,经静脉万他维的使用情况和不良反应,60,.,静脉注射万他维前后各指标比较,*p0.05,61,.,随访