中医辨证论治与临床.ppt

1、,中医辨证论治与临床专题讲座,中医辨证论治与临床,内容提要,辨证论治概念 辨证原则 治疗原则 辨证论治在临床中的运用,又称辨证施治，包括：辨证施治（论治）。运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（证候），这个过程就是“辨证”；进而根据中医的治疗原则，确定治疗方法，这就是“施治（论治）”。,辨证论治概念,例如：某患者近2天出现发热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏而黄，咽燥，伴咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数等表现；经过分析综合，判断为“感冒”证属“风热犯表”证（其病机特点：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺

2、失清肃）；其治法为辛凉解表，方用银翘散或葱豉桔梗汤加减。,辨证原则 全面分析病情 辨证方法,1、收集全面、完整的资料：详实的“四诊”资料+相关的理化检查结果对疾病客观情况完整认识。2、全面分析：从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题比较符合实际情况的辨证结论。如某患者表现 胃脘部冷痛（寒象）舌淡红、苔黄腻（热象）,全面分析病情,寒热错杂证。,辨证方法 ,八纲辨证为基本的辨证方法。中医内科病证的辨证方法，根据外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病的不同而采用不同的辨证方法。 外感时病 六经辨证：三阳经三阴经。 卫气营血辨证：轻重，浅深。 三焦辨证：上焦中焦下焦。,内伤杂病 主要采用脏腑辨证按脏腑归

3、属来归类： 肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证。 脾(胃)系病证主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证。 心系病证应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证。 肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证。 肾系病证主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证。 气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。,调节整体平衡：调节整体平衡，恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面 去其有余，即去其阴阳之偏盛：有温、清、利、下等各种 具体治法； 补其不足，即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。 审证求机论治：“同病异治”与

4、“异病同治”是审证求机论治在临证中的基本应用，“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。 明辨标本缓急：就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。,治疗原则 ,把握动态变化即分期论治：初病之时，一般不宜用峻猛药物。进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治者，亦只宜暂用。及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其实。如瘕：病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。 顺应异法方宜：具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜

5、三个方面。 据证因势利导：要求顺其病势，就近去邪，以获得最佳治疗效果。 治未病：包括未病先防和既病防变两个方面。 重视调摄护理：恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复。因此，必须重视调摄护理。,把握证治规律，以利于辨证论治在临证时的正确运用 把握方剂主治证候，以利于辨证论治在临证时的正确运用,辨证论治在临床中的运用,把握证治规律，以利于辨证论治在临证时的正确运用主要针对部分有规律可寻的病证而言的。这里列举几例以供参考。 内伤咳嗽、肺痨、水肿、淋证、虚劳。,内伤咳嗽,内伤咳嗽病理因素主要为“痰”

6、与“火”。其基本的证候类型应该为痰湿蕴肺证和肝火犯肺证，其演变规律 痰湿蕴肺证郁久化热痰热郁肺证 肝火犯肺证邪热伤阴肺阴亏耗证。,1痰湿蕴肺证 主症：咳嗽反复发作。 特征性症状：咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多。进甘甜油腻食物加重。 伴随症状：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。 证机关键：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,2痰热郁肺证 主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声。 特征性症状：痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。 伴

7、随症状：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 证机关键：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 代表方：清金化痰汤加减。,3肝火犯肺证 主症：上气咳逆阵作。 特征性症状：咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，症状可随情绪波动而增减。 伴随症状：胸胁胀痛，咳时引痛。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 证机关键：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。,4肺阴亏耗证 主症：咳嗽，咳声短促。 特征性症状：干咳，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥。

8、 伴随症状：午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦。 舌脉：舌质红少苔，脉细数。 证机关键：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 代表方：沙参麦冬汤加减。,肺痨,肺痨病理性质主要是阴虚。其基本证候类型应该为肺阴亏虚证，其演变规律,肺阴亏虚证 （在肺初期）,阴虚火旺虚火灼肺证 （由肺及肾中期）,阴虚及气气阴耗伤证 （由肺及脾中后期）,阴损及阳 气虚及阳,阴阳虚损证 （肺脾肾交亏晚期）,1肺阴亏损证 主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红。 特征性症状：午后自觉手足心热，或见少量盗汗，口干咽燥。 舌脉：舌边尖红，苔薄白，脉细数。 证机关键：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤

9、络损。 治法：滋阴润肺。 代表方：月华丸加减。,2虚火灼肺证 主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠，时时咯血，血色鲜红。 特征性症状：午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，形体日益消瘦。 伴随症状：性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调。 舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 证机关键：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。 治法：滋阴降火。 代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。,3气阴耗伤证 主症：咳嗽，咳痰，偶或夹血，或咯血，血色淡红。 伴随症状：咳嗽无力，气短声低，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色咣白，颧红。 舌脉：舌质

10、光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 证机关键：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健。 治法：益气养阴。 代表方：保真汤或参苓白术散加减。,4阴阳虚损证 主症：咳逆喘息，咯痰色白有沫，或夹血丝。 特征性症状：潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，肢冷，形寒，或见五更泄泻。 伴随症状：面浮肢肿，心慌，唇紫，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭， 舌脉：舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，脉微细而数，或虚大无力。 证机关键：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。 治法：滋阴补阳。 代表方：补天大造丸加减。,常见证候演变规律：阳水日久阴水 风水相搏之证风去湿留水湿浸渍证,脾阳虚衰证,湿从寒化，伤及脾阳,脾

11、虚及肾,肾阳衰微证,湿从热化,湿热壅盛证,水壅经隧,久病必瘀 由虚致瘀,瘀水互结证,湿毒浸淫证,阳水,阴水,日久,水肿,(一)阳水 1风水相搏证多见于AGN、MCD 主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿， 特征性症状：浮肿来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。 伴随症状：偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 证机关键：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤加减。,2湿毒侵淫证多见于AGN 主症：眼睑浮肿，延及全身。 特征性症状：身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，皮肤光亮，尿少色赤

12、。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 证机关键：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。,3水湿浸渍证多见于MN 主症：全身水肿。 特征性症状：下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重。 伴随症状：胸闷，纳呆，泛恶，起病缓慢，病程较长。 舌脉：苔白腻，脉沉缓。 证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。,4湿热壅盛证多见于AGN、MsPGN、MPGN 主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。 特征性症状：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或 大便干结， 舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或

13、濡数。 证机关键：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。,(二)阴水 1脾阳虚衰证注意与水湿浸渍证鉴别。多见于 CGN、难治性NS 主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复 。 特征性症状：脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神 疲乏力，四肢倦怠，小便短少。 舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。 治法：健脾温阳利水。 代表方：实脾饮加减。,2肾阳衰微证多见于CGN、难治性NS 主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起。 特征性症状：尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白。 伴随症状：

14、甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。 舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证机关键：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。 代表方：济生肾气丸合真武汤加减。,3瘀水互结证多见于难治性NS 主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。 特征性症状：皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。 舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证机关键：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。,淋证,常见证候演变规律：,热淋,灼伤血络血淋,熬液成砂石淋, 膏淋,阻碍气机气淋,阻滞脉络 脂液外溢,日久劳淋,淋久不愈,阴虚火旺血淋,肾虚不固膏淋,中气

15、下陷气淋,实 证虚 证,1热淋 主症：小便频数短涩，刺痛。 特征性表现：溺色黄赤，尿时灼热，苔黄腻，脉滑数。 伴随症状：寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结。 证机关键：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋。 代表方：八正散加减。,2石淋 主症：排尿涩痛。 特征性表现：尿中夹砂石，或排尿时突然中断，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴。 伴随症状：尿中带血。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 证机关键：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散加减。,3血淋 主症：小便热涩刺痛。 特征性症状：尿色深红，或夹有血块。 伴随症状：心烦。 舌

16、脉：舌尖红，苔黄，脉滑数。 证机关键：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。,4气淋 主症：小便涩滞。 特征性症状：郁怒之后，淋沥不宣，少腹胀满疼痛。 舌脉：苔薄白，脉弦。 证机关键：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导，通淋利尿。 代表方：沉香散加减。,5膏淋 主症：尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。 特征性症状：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有 浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血 块。 舌脉：苔黄腻，舌质红，脉濡数。 证机关键：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆藓分清饮加减。,6劳淋 主症：淋

17、沥不已，溺痛不甚。 特征性症状：时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵。 舌脉：舌质淡，脉细弱。 证机关键：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸加减。,虚劳,其辨证纲领：以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。其证候演变规律 气虚证 面色咣白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。 血虚证面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。 阴虚证面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。 阳虚证面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿

18、，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。,落实到所亏虚的脏腑 气虚证肺气虚证、心气虚证、脾气虚证、 肾气虚证。 血虚证心血虚证、肝血虚证。 阴虚证肺阴虚证、心阴虚证、肝阴虚证、 脾胃阴虚证、肾阴虚证。 阳虚证心阳虚证、脾阳虚证、肾阳虚证。,(一)气虚 1肺气虚证 咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。 证机关键：肺气不足，表虚不固。 治法：补益肺气。 代表方：补肺汤加减。 2. 心气虚证 心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗，苔薄白，脉弱。 证机关键：心气不足，心失所养。 治法：益气养心。 代表方：七福饮加减。,3脾气虚证 饮食减少，食后

19、胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面 色萎黄。 证机关键：脾虚失健，生化乏源。 治法：健脾益气。 代表方：加味四君子汤加减。 4肾气虚证 神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌 质淡，脉弱。 证机关键：肾气不充，腰督失养，固摄无权。 治法：益气补肾。 代表方：大补元煎加减。,(二)血虚 1心血虚证 心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。 证机关键：心血亏虚，心失所养。 治法：养血宁心。 代表方：养心汤加减。 2肝血虚证 头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉 咽，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。 证机关键：肝血亏虚，筋脉失养。 治法：补血养肝。 代表方：四物汤加减。,(三)阴虚 1

20、肺阴虚证 干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。 证机关键：肺阴亏虚，肺失清润。 治法：养阴润肺。 代表方：沙参麦冬汤加减。 2心阴虚证 心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮 红。 证机关键：心阴亏耗，心失濡养。 治法：滋阴养心。 代表方：天王补心丹加减。,3脾胃阴虚证 口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面 色潮红。 证机关键：脾胃阴伤，失于濡养。 治法：养阴和胃。 代表方：益胃汤加减。 4肝阴虚证 头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒， 或肢体麻木，筋惕肉咽，面潮红。 证机关键：阴虚阳亢，上扰清空。 治法：滋养肝阴。 代表方：补肝汤加减。,5肾阴

21、虚证 腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口 干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。 证机关键：肾精不足，失于濡养。 治法：滋补肾阴。 代表方：左归丸加减。 (四)阳虚 1心阳虚证 心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面 色苍白。 证机关键：心阳不振，心气亏虚，运血无力。 治法：益气温阳。 代表方：保元汤加减。,2脾阳虚证 面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏 薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。 证机关键：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。 治法：温中健脾。 代表方：附子理中汤加减。 3肾阳虚证 腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒 肢冷，下利清谷或五

22、更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。 证机关键：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。 治法：温补肾阳。 代表方：右归丸加减。,把握方剂主治证候，以利于辨证论治在临证时的正确运用有是证，用是方：主要针对具有同一证候的病证来进行归纳，以便掌握运用。列举几首常用方剂并归纳以说明。 归脾汤证、柴胡疏肝散证、龙胆泻肝汤证。,归脾汤证,适应证：心脾两虚、气血不足证 （1）心血不足、心失所养：心悸怔忡、健忘失眠。 （2）脾气虚弱：食少体倦、面色微黄。 （3）脾不统血：便血、尿血、皮下紫癜、妇女崩漏。 治疗方法 （1）心脾同治，重点在脾。 （2）气血并补，重用补气，意在生血。 治疗病证心悸、不寐、癎病、眩晕、阳痿、郁证、血证

23、（鼻衄 、吐血、便血、尿血、紫斑）、自汗盗汗、内伤发热等。,1心悸心血不足证 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 证机关键：心血亏耗，心失所养，心神不宁。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤加减。 2. 不寐心脾两虚证 不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。 证机关键：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。 治法：补益心脾，养血安神。 代表方：归脾汤加减。,3. 癎病心脾两虚证 反复发病，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。 证机关键：痫

24、发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。 治法：补益气血，健脾宁心。 代表方：归脾汤合六君子汤加减。 4眩晕气血亏虚证 眩晕动则加剧，劳累即发，面色咣白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。 证机关键：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。 治法：补益气血，调养心脾。 代表方：归脾汤加减。,5阳痿心脾亏虚证 阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。 证机关键：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。 治法：补益心脾。 代表方：归脾汤加减。 6郁证心脾两虚证 多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔

25、薄白，脉细。 证机关键：脾虚血亏，心失所养。 治法：健脾养心，补益气血。 代表方：归脾汤加减。,7鼻衄气血亏虚证 鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。 证机关键：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 8吐血气虚血溢证 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 证机关键：中气亏虚，统血无权，血液外溢。 治法：健脾益气摄血。 代表方：归脾汤加减。,9便血气虚不摄证 便血色红或紫暗，食少，体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。 证机关键：中气亏虚，气不摄血，血溢胃

26、肠。 治法：益气摄血。 代表方：归脾汤加减。 10. 尿血脾不统血证 久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。 证机关键：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。 治法：补中健脾，益气摄血。 代表方：归脾汤加减。,11紫斑气不摄血证 反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色 苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。 证机关键：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。 治法：补气摄血。 代表方：归脾汤加减。 12自汗盗汗心血不足证 自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质 淡，脉细。 证机关键：心血耗伤，心液不藏。 治法：养血补心。 代表方：归脾汤加减。,13内伤发热血虚发热证 发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心 悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。 证机关键：血虚失养，阴不配阳。 治法：益气养血。 代表方：归脾汤