抗菌药物的合理应用

1、抗菌药物的合理应用,xx市第一人民医院 临床药学研究室,1、建立多学科抗菌药物管理与诊疗团队，由行政干预转为多学科干预。 2、继续加强抗菌药物应用重点环节管理，继续实施重点抗菌药物专档管理，鼓励青霉素等经典药物的使用，加大围术期和输液抗菌药物管理。 3、加强特殊人群抗菌药物管理。 4、加强抗菌药物监测评价和公众宣传，提高公众认识。 5、阶段工作总结分析。,抗菌药物管理我们一直在行动,国家基本药物目录 抗菌药物,青霉素类：青霉素钠、苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾 头孢类：头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢曲松、头孢他啶、 氨基糖苷类：阿米卡星、庆

2、大霉素 四环素类：多西环素 大环内酯类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素 其他：克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑、SMZco、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星，呋喃妥因。,抗菌药物分类,内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可霉素类 甘酰胺环素类,糖肽类 环脂肽类 呋喃类 磺胺类 恶唑烷酮类 多肽类 其他类（磷霉素）,内酰胺类抗菌药物分类,青霉素类 头孢类 头霉素类 氧头孢烯类 单酰胺类 碳氢酶烯类 青霉烯类 内酰胺酶抑制剂类,同类药物之间特点各异,内酰胺类抗菌药物共同特性,内酰胺类抗菌药物不同特点,结构上都有内酰胺环 都是时间依耐型药物 半衰期多为1h左右，需多次给药 杀菌

3、剂 临床应用指征广，可用于各类细菌感染 。,分多个亚类，不同品种之间各有千秋。 不同药物，代谢途径各异，对于肝肾功能不同情况，推荐剂量不一。 不良反应区别也较大,青霉素类,杀菌作用强，毒性低。 过敏反应发生率高 需多次给药，脑脊液浓度高。,青霉素类药物的发展历程,不耐酶青霉素,青霉素G 对链球菌属，特别是草绿色链球菌、A组链球菌及肺炎链 球菌仍保持高度敏感性，近年肺炎链球菌耐药性增高。 临床适应症：溶血链球菌、肺链、脑膜炎球菌所致肺炎、 心内膜炎、脑膜炎。 螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体。 其它病原体所致的气性坏疽、鼠咬热、淋病 主要不良反应：过敏反应、皮疹、药物热、赫氏反应等。 其他不良反应发生

4、率低。,例 1,2岁患儿，男，反复发热48h，最高体温39.2，体查，扁桃体II度肿大，可见咽部表面有黄色脓点，查血常规WBC13.5109，N79.2%，偶咳嗽，无痰，肺部听诊无干湿啰音，临床考虑：化脓性咽炎。,化脓性咽炎、扁桃体炎,常见病原体：化脓性链球菌 抗菌药物选择：青霉素类 头孢类 大环内酯类、克林霉素 避免选用：氨基糖苷类 尽可能不选用喹诺酮类，敏感性差，抗菌 药物附加损害。,感染性心内膜炎,其他常用的不耐酶青霉素,青霉素V钾片 苄星青霉素,耐酶青霉素,常见药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 作为MSSA的首选治疗药物，对链球菌属有良好抗菌效果。 对MRSA、革兰氏阴性菌耐药。,氨

5、基青霉素,常见药物：氨苄西林、阿莫西林 对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有很强抗菌活性，但不如青霉素。 对肠球菌、李斯特菌作用优于青霉素。 适应症：首选肠球菌、李斯特菌、流血嗜血杆菌等所致感染； 对溶链、肺链、伤寒沙门菌有很好的抗菌效果。,抗假单胞菌青霉素,常见药物：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林 对铜绿假单胞菌等阴性菌作用加强，对肠球菌不及氨苄西林。 适应症：铜绿假单胞菌等各种敏感革兰氏阴性菌所致的感染。 粒缺等免疫缺陷患者的感染 严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素合用。,脲基青霉素,常见药物：美洛西林、阿洛西林 对肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌有较好抗菌效果。 适应症：用于治疗铜绿假单胞菌等

6、敏感革兰氏阴性菌所致的感染； 严重感染常与氨基糖苷类、磷霉素联合应用。,青霉素类抗菌药物小结,青霉素类与氨苄西林的比较,青霉素、头孢皮试问题,一例李斯特菌脑膜炎感染,患者，女，32岁，孕26周。,讨 论,各代头孢比较,一代头孢类,常见药物：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定等 适应症：对革兰氏阳性菌有很好抗菌效果（肠球菌、MRSA等除外） 不透过血脑屏障 有一定肾毒性，文献报道肾损发生率8%左右。 对-内酰胺酶不稳定,二代头孢菌素,常见品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安 特点：对内酰胺酶较稳定 部分产品能透过血脑屏障 肾毒性低 可作为围产期预防用药,三代头孢菌素,常见品种：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他

7、啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢曲松 特点： 对革兰氏阳性菌作用减弱，对酶稳定性增强，能透过血脑屏障，肾毒性低。 具有抗铜绿假单胞菌作用。,头孢噻肟头孢曲松,头孢哌酮 头孢他啶,对革兰氏阳性菌作用差 对铜绿假单胞菌有抗菌作用 其中头孢哌酮易导致出血，不宜透过血脑屏障。 约70左右自胆道排泄 适应症：适用于革兰氏阴性菌感染，如HAP，不适于CAP,了解药物特性，减少不良反应,头孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷类等100%通过肾脏排泄，肾功能损害患者使用这些抗菌药物时，应注意剂量调整，避免不良反应。 对于二重感染患者仍存在感染灶，需继续抗感染治疗，可选用经肾脏排泄药物。,头霉素类,品种

8、：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁、头孢替坦 适应症： 厌氧菌需氧菌混合感染 敏感细菌导致的感染 腹腔或盆腔手术预防用药 抗菌特性： 抗菌作用较二代稍弱 对产ESBL酶细菌可能有效 对厌氧菌有效,氧头孢烯类,品种：拉氧头孢 可引起意外出血 约90%以原型通过肾脏排泄。 相当于三代头孢+抗厌氧菌作用，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌有很好抗菌效果。 对产ESBL酶细菌可能有效。,单酰胺类,品种：氨曲南 窄谱抗菌药物，只对革兰氏阴性菌有效。 对肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌有强大抗菌效果。 适应症： 适用于各种革兰氏阴性菌感染。 与青霉素头孢类无交叉过敏，可用于青霉素、头孢类过敏革兰氏阴性菌感染。,碳青霉烯类,

9、品种：美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南 抗菌谱： 革兰氏阴性菌（嗜麦芽窄食单孢菌、CRE） 大部分革兰氏阳性菌 厌氧菌,适应症： 多重耐药革兰氏阴性菌所致严重感染。 厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染。 不良反应： 生态破坏，二重感染，耐药CRE感染； 中枢毒性,-内酰胺酶抑制剂,自杀性攻击，不具有抗菌效果，不增强-内酰胺类药物疗效。,品种： 常见：他唑巴坦、克拉维酸、舒巴坦 新型：阿维巴坦,舒巴坦,酶抑制剂中唯一具有抗菌活性的 对不动杆菌具有良好抗菌活性 通过肾代谢 一般不超过4g，对于耐药不动杆菌，可用到6-8g,经典酶抑制剂制剂比较

10、,适应症： 产-内酰胺酶细菌感染 需氧菌厌氧菌混合感染 中重度感染经验治疗 不推荐用于对-内酰胺酶敏感的细菌感染及非产-内酰胺酶耐药菌感染。,例 2,患者女，72岁 发热12天，无明显咳嗽、咳痰。 体查：双肺背部听诊少量湿罗音。 肺部CT：双下肺少量渗出影，少量胸水。 抗菌药物暴露：在院外予以头孢呋辛3.0 ivgtt Qd+左氧氟沙星0.1 ivgtt Q12，头孢哌酮舒巴坦2.0 ivgtt Q12h+左氧氟沙星0.1 ivgtt Q12h+氟康唑0.2 ivgtt Q12h 问题：考虑病原菌？治疗药物选择？,考虑链球菌属病原菌等革兰氏阳性菌为主，口腔厌氧菌不排除。 药物选择阿莫西林克拉维

11、酸钾1.2 ivgtt Q8h。,社区获得下呼吸道感染讨论,氨基糖苷类,品种：阿米卡星、庆大霉素、奈替米星等 特点： 对革兰氏阴性菌有很好抗菌活性 对葡萄球菌有微弱抗菌活性，对肺链等作用差 对厌氧菌无效 胃肠道几乎不吸收，不易通过血脑屏障 具有耳毒性及肾毒性,小 结,新型氨基糖苷类作用并不优于阿米卡星、庆大霉素等。 为浓度依赖型抗菌药物，宜每日一次给药。 注意肾毒性及耳毒性。 主要用于革兰氏阴性菌感染，不宜单独应用。,大环内酯类,品种： 14元环：红霉素、克拉霉素、 罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素,特点： 抗菌谱：革兰氏阳性菌、支原体、衣原体

12、、军团菌、厌氧菌、空肠弯曲菌 我国阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率较高。 不易透过血脑屏障，组织浓度高。 主要不良反应为静脉炎、胃肠道反应。,新型大环内酯类,阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素 PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌抗菌效果增强，克拉霉素可用于幽门螺旋杆菌，对支原体、衣原体作用增强。 PK：半衰期延长，生物利用度提高。 不良反应特别是胃肠道反应较前降低。,林可霉素类,品种：林可霉素、克林霉素 抗菌谱：革兰氏阳性菌、厌氧菌 PK：在骨、骨髓及胆汁浓度高，口服吸收好。 对于金黄色葡萄球菌和大环内酯类有交叉耐药。 易导致伪膜性肠炎。,四环素类,品种：多西环素、米诺环素等 广谱抗菌药物，对革兰氏

13、阳性菌作用优于革兰氏阴性菌，对支原体、衣原体、立克次氏体等非典型病原体有很好抗菌活性。 普通四环素类耐药严重，新型四环素类药物多西环素、米诺环素对鲍曼不动杆菌有很好抗菌活性。,喹诺酮类,品种：1代、2代、3代、4代 共同特点：浓度依赖型，组织浓度高，主要用于革兰氏阴性菌感染，第四代喹诺酮类药物加强了抗革兰氏阳性菌作用。 浓度依赖型药物，口服剂型生物利用度高，可序贯治疗。 不良反应：胃肠道、中枢、光毒性、肌腱、骨骼、心脏、肝肾功能。,适应症：敏感菌所致的呼吸道、泌尿系、骨骼、腹腔感染，成人伤寒杆菌感染首选，结核二线方案。 四代对支原体、衣原体、军团菌等特殊病原体有效。 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星各有特点。,糖肽类,品种： 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 特点： 作用于革兰氏阳性菌，有一定肾毒性和耳毒性。 替考拉宁组织浓度较高。 在感染时能部分透过血脑屏障。,磺胺类（SMZco）,特点： 抗菌谱广，对部分MRSA有效，对嗜麦芽窄食单胞菌、肺孢子菌、奴卡菌等有效。 口服吸收好、组织浓度高、通过肾脏排泄。 主要不良反应为肾损、皮疹、胃肠道反应。,呋喃类,呋喃妥因 特点： 抗菌谱广，对部分多药耐药大肠埃希菌敏感。 口服吸收差，血中浓度低，组织渗透性差，在尿中浓度高。 不良反应为周围神经炎、胃肠道反应、间质性肺炎。 适应症：大肠埃希菌、肠球菌所致下尿路感染。