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文档简介
1、同仁医院门诊病历、门诊处方、住院病历规范,门诊初诊病历的质量要求,一般项目:门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。,主诉,主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法; 伴发症状; 诊治过程和疗效;,即往史,特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明,专科检查,详尽记录病变的阳性体征(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等) 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果,诊断,诊断名称
2、规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断,可根据病变可能性大小顺序排列,处理,详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等); 处理过程、处理效果; 药物治疗(药名、剂型、剂量、用法); 处理后注意事项等;,签名,全名; 字体清楚,易辨认;,门诊病历格式,2000-11- 17 *科 初诊 *(主诉内容,顶格书写) *(现病史内容第一行空两格书写) *(第二行起顶格书写) 既往史:*(既往史内容顺序书写) 检查:*(顺序书写) *(第二行起顶格书写) *(辅助检查一内容,顶格书写) *(辅助检查二内容,顶格书写) 诊断:1、* 2、* 处理:1、* (顺序书写) *(第二行起顶格书写) 2、* (
3、顺序书写) *(第二行起顶格书写) *(签名,在右下方书写),复诊病历的质量要求,内容: 就诊时间,科别、上次处理后的情况,检查的结果等,诊断或处理经过,签名。,注意事项,病历一律用蓝黑水笔书写 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15,不用分子分母表示,急诊应注明上下午、时、分; 书写不得越格,跨线,门诊中、西药处方的质量要求,一般项目填写完整,规范; 年龄(成年用XX岁,小儿用天、月表示) 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。,药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写,字迹清楚,易与辨认。如有更改,须在更改处签名 药物书写正确,完整,包括药名、剂型、规格
4、、剂量、用法, 用药恰当,配伍合理。 签全名,易于辨认。,处方书写规范,RP Tab Metronidazol 0.220 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg100 Sig 100mg qid,住院病历的质量要求,内容包括: 主诉、现病史、过去史、个人史(男性含生育史,女性包括月经史、婚姻史、生育史)、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断,病历书写注意,现病史书写要有一定的字数(至少四行格,约250个字) 体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊,顺序正确,病程记录,入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 入院3天内必须有科主任查房记录,2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称 病程记录要反映病情变化、治疗效果等,有分析和理论依据,手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录 手术记录在术后24小时完成,主刀医师签名 出院病历在7天内整理好送病案室,有下列情况之
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