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1、技术操作规范训练，钦州市第一人民医院普外三科邓伟，直肠肛管周围脓肿，病因和分类病因：肛隐窝炎。 少数：外伤，肛周皮肤感染。 三阶段：肛门隐窝炎肛门管直肠周围炎脓肿分类：肛门周围皮下的肛门旁皮下脓肿肛门提肌以下的肛门旁间隙是坐骨直肠窝脓肿的肛门提肌以上直肠两侧腹膜翻折以下的是骨盆直肠脓肿的骶前直肠后两侧韧带间有直肠后窝脓肿。 临床表现，肛周脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不清，穿刺可确诊。 脓肿刺破皮肤，形成外伤和内伤。 坐骨直肠窝脓肿很常见。 全身可发热，怕冷，局部呈持续胀痛，逐渐增强为跳痛。 检查肛门周围，有红肿、压痛，直肠指检查有触痛、波动感，有穿刺抽脓的确诊。 骨盆直

2、肠窝脓肿位置深，全身症状更明显，局部症状轻。 穿刺抽脓确诊。 其他：例如直肠后窝脓肿、直肠黏膜下脓肿等，由于位置深，局部症状不明显，诊断困难。 未形成治疗、脓肿，非手术：抗菌药沐浴局部理疗口服拉肚子剂减轻排便时的疼痛。 脓肿确诊，手术切开引流。 手术方法：因脓肿部位而异。 在浅表者局部麻醉下进行，做出肛周放射状切口。 坐骨直肠窝脓肿部位深，切口距肛缘35厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔要隔开间隔。 经盆腔直肠窝脓肿、穿刺定位、穿刺针引导下切开引流或直肠切开引流，低位可直视下进行，高位需用肛门镜进行。 肛门anal fistula、肛门：肛门管直肠和肛门周围皮肤相通的感染性管路。 内口齿线附近、外

3、口肛门周围的皮肤。 病因和分类肛管直肠周围脓肿是破溃或切开排脓形成的。 少数是结核性的。 外灶至少有一个外口位于肛周皮肤，内灶无外口，临床上90%为外灶。 监测孔位于肛门管直肠环以下的为低位监测，以上为高位监测。 单纯性只有一个导管，复杂性有多个外口和导管。 监护管和括约肌的关系：括约肌间监护、括约肌监护、括约肌上监护、括约肌外监护。 切开治疗、肛门灶内口切除或者内口是关治愈肛门灶的关键。 锁孔导管切开术：适用低位肛管。 底小口大的“v”伤。 肛门切除术：适用低位单纯性肛门，创面内小外大，一般不缝合，直至术后坐浴、换药、愈合。 高位或复杂性肛门在手术中应注意保护肛管直肠环，防止术后大便失禁。

4、挂线疗法：适用高位单纯性肛门癌。 挂线使切断的括约肌与周围组织粘连，不会因结扎后的缺血、坏死而引起收缩失禁。肛门导线、方法：将探针从外口经由管导入内口，探针导入无菌的粗线或橡胶圈，将该线从内口经由管导出外口，然后紧固线。 注意在收紧：线及橡皮筋之前，切开皮肤和括约肌皮下部，减轻术后疼痛，缩短脱轨日期。 术后洗澡，35天再次紧张，2周完全断裂。 由肛门破裂anal fissure、肛门管皮肤全层裂断二次感染引起的慢性溃疡，多位于肛门管后正中线。 病因和病理便秘，便时强度过锰，排泄时撕裂肛管皮肤。 肛门破裂患者害怕排便，形成恶性循环。 粗暴的检查会导致肛门破裂。 肛门破裂多为单发的纵形溃疡。 反复

5、损伤、感染，基底硬，肉芽灰色，裂下端皮肤被炎症、静脉及淋巴回流阻碍，产生浮肿，形成结缔组织性外痔，称为“前哨痔”。 肛门破裂上端的肛门乳头因炎症和纤维变化而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三连征。 治疗、非手术治疗：口服拉肚子剂，使大便通畅、润滑。 洗澡。 肛门扩张疗法。 手术治疗：肛裂切除术，创面不缝合，换药愈合。 肛管内括约肌切断术。痔疮hemorrhoid，痔疮是由牙线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、弯曲形成的静脉块。 病因静脉曲张学说：为上静脉无静脉瓣，腹内压力增高，有肛周感染。 肛垫下降说：肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛组成。 便秘、腹压上升等因素可使

6、肛门垫向下移位，同时伴有静脉丛淤血，扩张为痔疮。 饮酒和辛辣的饮食刺激。3、7、11时，经治疗、一般治疗：次航班，在浴池、肛管内使用栓剂。 血栓性外痔热敷，消炎止痛药外用，内痔脱出法复位。 硬化剂注射：适用于第二期内痔。 常用固化剂有5%鱼肝油酸钠、5%酚植物油等。 橡胶环结扎法：适用于一、二、三内痔。 将特制橡胶缠在痔疮根部，使痔疮缺血、坏死、脱落。 注射疗法、器械留置法、内痔胶环留置术、手术疗法、痔切除术牙线粘膜缝合、皮肤切开开放。 痔环状切除术杀死长812cm的软木园柱，插入肛门切除痔，间歇性地缝合内外创缘。 容易感染，术后需要定期扩张肛门。 外痔血栓剥离术局部麻醉放射状切开皮肤取栓，术

7、后伤口开放，换药愈合。 痔切除术、内痔环切除术、(1)插入软木塞(2)软木塞，引出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行，切断内层粘膜，缝合内外粘膜，4050岁的发病率最高。 与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。 与高脂高蛋白低纤维饮食有关。 乙状结肠盲肠上行结肠横行结肠下行结肠肝曲脾曲、诊断、中年以上排便习惯变化、原因不明消瘦、贫血、腹部肿块粘连者，需进一步检查。 x射线：全消钡餐和钡灌肠。 出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。 结肠镜检查：直视下活检。 b超、CT和MRI检查：对判断癌肿部位、大小及与周围组织的关系、淋

8、巴及肝转移有一定价值。 血清癌胚抗原(CEA )为：60%，可以判断预后。 直肠黏液t抗原试验：可筛选高风险组。 以治疗、手术切除为主的综合治疗。 1 .术前准备通常的术前准备，在手术的2天前加入少渣或无渣饮食的术前12天服用缓泻剂的灌肠洗净，根据排便的有无，术前1天或几天进行是困难的。 口服肠道抗菌药：甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。 全肠道灌洗：术前1天白天加入流食，午饭后4小时开始灌洗，在37左右的热水1000ml 37中加入氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。 冲洗液通过鼻通橡胶管注入，开始速度为30004000ml/h，然后为20003000ml/h，从肛门排出的液体

9、干净到粪便消失，全过程约需3小时左右，冲洗液的量必须在6000ml以上。 手术方法、根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、b、c期。 右半结肠切除术，(1)aa表示盲肠和上行结肠癌的切除范围，(2)bb表示肝曲癌的切除范围，(1)aa表示脾曲癌的切除范围，(2)bb表示下行结肠癌的切除范围，(1)A-A表示s状结肠上段癌的切除范围，(2)B-B表示s状结肠直肠边界癌的首先切断肿瘤系膜根部血管，防止按压血液转移。 从系膜根游离到肠道。 用预定切断的肠管用纱布切断肠管。 向阻断肠管内注入抗癌药物，通常使用5fu，保存30分钟后分离肠管。 闭腹前要充分清洗腹

10、腔。 肠道准备后肠内容物明显减少时，可进行一期切除吻合。 肠道充盈，可以先行结肠造口术。姑息性手术：不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝转移，可肝叶切除，解除闭塞、慢性失血、感染中毒等症状。 药物治疗、化疗常用5 -氟尿嘧啶(5fu )，也可并用丝裂霉素、环磷酰胺等。 免疫治疗干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。 中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。 直肠癌carcinoma of rectum，发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病的中位年龄在45岁左右。 多发生于腹膜翻折以下的直肠壶腹部。 病因：饮食习惯：高脂、高蛋白、低纤维饮食。 直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎肠

11、血吸虫病。 直肠腺瘤癌变：家族性腺瘤绒毛腺瘤。 遗传因素：病理分型、溃疡型：占50%，分化低、转移快。 肿块型：髓样癌，菜花型癌，低度恶性。 浸润型：硬癌，易肠梗阻，分化低，转移快。 75%-85%为腺癌黏液腺癌占10-20%的未分化癌预后最差的其他：鳞状细胞癌恶性黑色素瘤。 临床分期和恶性度、Dukes分期可见结肠癌。 Broder分级：级：2/3以上的癌细胞分化良好，高分化，低恶性。 级：1/22/3癌细胞分化良好，中等分化，一般恶性。 类：分化的良好癌细胞不足1/4，为低分化、高恶性。 级：未分化癌。诊断检查、黏液便血或大便变细时，需进一步检查。 直肠手指检查可触及约80%，手指检查可达

12、肛缘以上8厘米。 手指检查要注意指套有无粘液和脓血。 结直肠癌常被误诊为“痢疾”、“痔疮”等，均为不做手指检查所致。 直肠镜检查接受活检确诊。 乙状镜检查适用于手指触摸不到、直肠镜无法发现者。 钡剂灌肠和钡气双对比造影排除了多发癌。 其他检查侵入阴道后壁时，可进行双方诊断检查。 膀胱镜检查确认尿道膀胱浸润的有无。 超声波、CT检查可以知道肝转移的有无。 腹股沟淋巴结也可用于病理检查。 直肠癌手术前必须取得病理学诊断。 直肠癌指检涂片，图注：癌细胞聚集成块。 细胞大小不同，椭圆形或不规则形较多。 细胞浆量少，染成蓝色或灰色的蓝色。 核大，偏在，染色质丰富，着色深度不同，核隐约可见。 治疗：手术主

13、要采用化疗，根治性切除是目前的主要治疗方法。 手术原则是在彻底切除肿瘤的基础上以保留肛门为目标。 经肛门部分切除、骶骨后径路部分切除。 距肛门边缘5cm以内的Miles术。 距肛缘5cm以上，行直肠前切除术(Dixon术)。 Hartmann手术：经腹，近端造口，远端闭锁。 距肛缘5-7cm，应用吻合器行直肠前切除术。 缓和性乙状结肠双腔造口术。 后骨盆脏器清扫，骨盆整体清扫。 保肛术式、保肛术式：腹会阴联合切除保肛门括约肌术(Bacon术)腹膜外套堆积式吻合术(Lockart mummerg术)肛门外翻吻合术(Welch术)经腹游离骶骨前吻合术(Best术) Parks术式并不绝对，术中所见

14、癌肿的大小直肠游离后癌肿浸润的深度、周围淋巴转移情况、直肠骶骨曲部长度一般决定是否保留肛门。 切除下缘距癌肿最少2cm以上。 5、世界上最好的事情是，我已经长大了，父母还没有老。我有偿还的能力，父母还很健康。 没什么可怕的。 大家一样，在试行方案中进行着。 7、时间如网，你撒在哪里，你的收获在哪里？ 按钮的第一个按钮是错误的，但是按到最后一个按钮的话就会被发现。 有时最初是错误的，但也有不得不承认到最后的时候。 世上的事，只要用心学习，一件也不迟。 永远保持恐惧的心、阳光、美和痛。 9、不要再抱怨身边人的善变了，理解很多道理，理解一些分辨，最后，所有人都活得更现实。10、山上有封顶，对面也有，

15、慢慢长距离，终于有了旋转，侑味苦，终于甘居。 11、人生就像马尔可夫链，你的未来依赖于你现在所做的，不论过去已经结束。 12、女人要是有美貌有智慧，或者两者都没有占绝对优势，你就会选择善良。 时间，抓到就是钱，虚无就是流水。 理想，努力之后才被称为梦想，放弃是妄想。 努力的话，未必能收获，但放弃的话，一定什么都得不到。 14、一个人的知识，通过学习可以得到的一个人的成长，必须磨练。 如果自己不尽力，就没有资格批评别人的不本意。 抱怨很容易，但默默努力的人更值得尊敬。 15、如果没有挡风挡雨的人，就要自己切棘，面对一切，以顽固的骄傲，学会活出谁也做不到的美好。 5、人生每天都会笑，生活的下一秒会

16、发生什么，我们谁也不知道。 所以，放弃内心的纠葛，放弃大脑的烦恼，放弃生活的不愉快，活在现在。 人生的喜怒哀乐，各种形式，在心里都是淡淡的地方，轻轻地笑，让心灵更舒适，让生命更持久。 我相信积极的人只有改变自己才能改变世界，只有改变自己才能改变世界。 6、人性真好，纯洁如清溪流水。 欲望和感情像风沙一样袭击，本来像天空一样掩盖蓝心。 但是我知道，每个人的内心深处，无论是黑云密集，还是阴云苍茫，仍然有彩虹，比心中的某个地方更明亮。 7、每个人的心中都隐藏着厉害的自己，只要你不颓废，就不要消极，要一直保持安静乐观开阔的心情，坚持善良，只要在路上，就没有到达的远方8、不要活在别人的眼里，活在别人的嘴

17、里世界不会因为你的抱怨而改变。 你能做的只有改变你自己9、戴王冠，一定要接受它的重量。 有什么好的人生天赐的礼物，并不是全道披荆斩棘后改变的。 像拔牙一样放手。 牙齿被拔掉的瞬间，你会感到被释放。 可是，舌头总是不由得舔那个空齿孔，一天几次。 痛苦消失并不意味着你完全可以忽略，剩下的空缺永远存在，有时候也会异常在意。 适应需要时间，但牙齿必须经常拔掉。 因为很痛，所以最终还是需要放手。 11、这个世界其实是公平的，想变得比别人强的话，就必须做别人不想做的事。 想过更好的生活，就必须忍受更多的困难，忍受别人无法忍受的压力。 12、逆境给人以宝贵的考验机会。 只有经得起环境考验的人才可以说是真正的强者。 自古以来的伟人大多怀着不屈不挠的精神在逆境中挣扎奋斗。 人生不同，幸福也不同。 发现你所有的幸运，不抱怨上苍的不公平，把握自己的幸福。 你，我，我们都能经历幸福的人生。 14、给自己强大的力量，擦掉眼泪给自己自信，向不谦虚的自己洒一部分，悠然前进。 悄悄地，悄悄地藏起来。 为了看见太阳，为了与来到这个世界的阳光同行，我笑着悲伤。 15、不出血就喊痛，天黑就开灯，寂寞就联系，疲惫就空，孤立就喜欢，脆弱就想家，现在就不要被蒙蔽了，结果长大了，最黑的路终于自己走。 5、从来不跌倒不是光辉，只有每次跌倒都能再次站起来，才是最大的荣耀。 6、这个世界到处都是不公平的，我们能做的不仅是接受