机械通气相关肺损伤防范

1、机械通气相关肺损伤，重症监护室周，执行摘要1。机械通气相关肺损伤的概念。VALI 3的类型和表现。VALI 4的风险因素。VALI肺保护通气策略的防治。VALI是指由机械通气引起的正常肺组织损伤或受损肺组织的恶化。VALI具有广泛的含义，最初被称为“气压伤”，后来被一些作者称为“容量伤”，被另一些人称为“气压-容量伤”。无论是压力过高还是容量过高，肺损伤的原因都是肺泡过度扩张。首先，机械通气相关肺损伤(VALI)的概念，VALI 1的类型，气压伤；2.能力损伤；3.肺萎陷；4.生物伤害；2.VALI的类型和表现。1.气压伤：气压伤的临床诊断需要明确的肺泡外积气的放射学证据。将肺泡压力表示为平台

2、压力而不是气道峰值压力更准确，因为气道峰值压力包括两部分压力：扩张肺泡的压力(大约等于平台压力)和扩张气道的压力。临床上，平台压力30cmH2O是避免肺损伤的安全极限指标。VALI、气压伤的类型和表现：肺间质性肺气肿、胸膜下气囊肿、皮下气肿、纵隔气肿、肺过度充气、气胸、心包积气、气腹、腹膜后积气等。全身性气体栓塞：气体进入系统循环，多器官血管被气体栓塞，导致各种临床表现。如果机械通气患者同时或相继出现多器官栓塞症状，可能与全身性气体栓塞有关，这很难解释。VALI的类型和表现，气胸，张力性气胸，低压性气胸，纵隔气肿，VALI的类型和表现，2。容量损伤：指吸气末容量过大引起的肺泡上皮和血管内皮损伤

3、，临床表现为高通透性肺水肿。大多数是弥漫性肺损伤，在放射学和组织病理学上类似于急性呼吸窘迫综合征。2.VALI的类型和表现；3.肺萎陷损伤：低肺容积(绝对值)下的机械通气也可导致损伤，其损伤机制是多方面的，包括反复打开和关闭气道和肺单位、表面活性物质的功能改变以及局部缺氧。这种损伤被称为“肺萎陷损伤”，其特征是气道上皮脱落、透明膜形成和肺水肿。肺萎陷损伤对肺的影响更为严重，这与均质机械通气有关。2.VALI的类型和表现；4.生物损伤：生理损伤因子可直接(损伤各种细胞)或间接(激活上皮细胞、内皮细胞或炎症细胞的细胞信号通路)引起各种细胞内介质的释放。有些介质会直接损伤肺组织；一些介质可以促进肺纤

4、维化的形成。其他介质被用作归巢分子，使细胞(如中性粒细胞)聚集在肺中，聚集在肺中的细胞释放的分子会对肺造成更大的伤害。这个过程被称为生物伤害。，2。VALI的类型和表现，起始因子，中间靶器官，机械通气，炎性细胞因子(肿瘤坏死因子，白细胞介素-1，2，6，8)，多核白细胞(PMN)，血小板活化因子(PAF)，氧自由基(或)，花生四烯酸代谢物(AAM)，各种蛋白酶(弹性，组织，胶原)，肺循环，胃肠，肾和脑血液代谢，2。VALI的类型和表现，生物损伤，1。呼吸机相关因素，40 cmh20vt的峰值吸气压力(pip)过大，导致肺泡过度扩张、高流量、高f和吸气时间短，可诱发微血管损伤。VALI的危险因素

5、，2。肺和胸壁结构发育不全，肺表面活性物质缺乏，炎性细胞浸润并释放有害介质和有毒物质，这增加了对基本肺部疾病的易感性。急性呼吸窘迫综合征是VALI的危险因素。第三，根据VALI的发生机制，相应的肺保护性通气策略应满足以下要求：应保持更多肺泡开放以减少肺萎陷，其实质是确定呼气末正压后对呼气末正压的调节。为避免吸气末肺容积过大，使吸气末肺容积和压力不超过一定水平，减少容积损伤和气压损伤，临床上根据患者情况调整潮气量和呼气末正压是减少VALI的关键。(4) VALI的预防性肺保护通气策略，原则：小VT(5-8ml/kg)平台压力(30-35cmH2O)足以防止肺泡再次塌陷(根据经肺压力的设定)；(4

6、) VALI的预防性肺保护通气策略，原则：在限制潮气量和平台压力后，分钟肺泡通气量减少，PaCO2 PHC策略是防止气压损伤的最后手段。毕竟，PHC是一种非生理状态，意识清醒的病人不应该忍受，所以应该使用镇静剂或肌肉松弛剂。当脑水肿、脑血管意外和颅内高压需要注意时，PHC策略是禁忌。4.VALI的预防-肺保护通气策略，其他方法：高频振荡通气(HFOV)是一种利用高频(高达15次/秒)振荡产生小潮气量(有时小于生理死区)的技术。理论上，这是减少呼吸机相关肺损伤的最理想的技术。然而，由于最近发表的两项大规模多中心研究表明，HFOV不能改善急性呼吸窘迫综合征患者的预后，因此目前不建议将这种通气方法作

7、为急性呼吸窘迫综合征患者的一线治疗。四.缬氨酸的预防-肺保护通气策略，其他方法：约70%的急性呼吸窘迫综合征低氧血症患者可以通过俯卧通气改善氧合功能。可能的机制包括呼气末肺容积的增加、更好的通气血流比、心脏下肺单位的压缩减少以及局部通气条件。最重要的是，许多动物实验表明俯卧位可以增加通气的均匀性，从而最大限度地避免肺损伤。最近的一项荟萃分析涵盖了对1724名患者的7项研究。研究表明俯卧位可使严重低氧血症的急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率降低约10%。4.VALI的预防-肺保护通气策略，其他方法：通过部分或完全体外循环支持预防呼吸机相关肺损伤的方法之一是避免机械通气并改用体外膜肺氧合(ECMO)。将部分体外循环支持与机械通气相结合也是可行的。这种方法可以降低维持生命所需的通气强度，并通过体外循环去除二氧化碳。与完全体外膜肺相比，这种