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1、第七章 筛检（Screening）,1.概述 2.筛检试验评价 3.筛检效果评价,汽车防盗器 ,第一节 概述,一、定义：通过快速的检验、检查或其它措施，区分可能患某病但表面健康者与可能无病者。筛检不是诊断，仅是一个初步检查，对筛检阳性和可疑阳性者必须进行确诊检查，进行治疗。 筛检阴性、无病 筛检阳性、诊断阴性、无病 筛检阳性、诊断阳性、患病 （阴性指试验阴性或无某危险因素 阳性指试验阴性或有某危险因素）,筛检,诊断,治疗,定期再筛检,筛检试验（Screening Test),用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法 方法：问卷、体格检查、实验室检查 特点：简单、廉价

2、、快速、以接受良好的可靠性和精确性,二、筛检的类型 按筛检对象范围分类 1、整群筛检（人群筛检；mass screening；population screening）：对象为整个人群，适合患病率很高的疾病，如糖尿病 2、选择性筛检（目标筛检；selective screening；targeted screening ）：对象为某一高危人群，如铅作业工人 3、病例搜索（机会性筛检；case finding；opportunistic screening）：筛检对象是因其它原因找到临床或卫生医师诊治或咨询者。如性病患者的HIV筛检 按项目多少分类 1、单项筛检（single screening

3、）：只用一种方法筛检某种疾病。如用儿童呼吸次数筛检可疑儿童肺炎 2、多项筛检（multiple screening）：用多种方法联合筛检某种疾病。如用胸透、血沉、痰中结核菌等发现可疑结核病患者,三、筛检的目的 发现可疑患者 确定高危人群 了解疾病自然史 四、筛检试验与诊断试验的区别 对象不同 目的不同 要求不同 费用不同 处理不同,五、实施原则：10条标准 1、重大的公共卫生问题 2、有效的治疗方法 3、可识别的早期临床症状和特征 4、自然史明确 5、适当的筛检方法：快速经济有效 6、易被群众接受 7、有进一步确诊的方法与条件 8、有统一的治疗标准 9、考虑到成本与效益，要良好的效益 10、是

4、一个连续的过程,六、伦理学问题： 自愿 有益无害 公正 七、实例 1980年全国14省市30万人口中糖尿病的调查,第二节 筛检试验的评价,(一)确立金标准(gold standard) 定义：指被公认的诊断疾病最可靠的方法。(相对而言） 金标准的种类： 病理学标准(组织活检和尸体解剖) 外科手术发现或特殊的影像诊断 长期临床随访结果 公认地综合临床诊断标准,一、评价方法,（二）选择研究对象,一、被金标准确诊的病例组：病例组应是其总体的一个随机样本。如在可影响试验结果的因素方面（如性别、年龄、疾病类型、病情轻重等）应能代表其总体，以使研究结果有较好的真实性。 二、由金标准证实未患所研究疾病的非病

5、例组 非病例组虽未患研究的疾病，但在其他可能影响试验结果的因素方面应与病例组均衡。 他们可以是健康者，也可以是其他疾病的患者。若为后者，要求其不应患有对试验结果有影响的疾病。 非病例组中若包括易与被研究疾病相混淆的其他疾病患者，则可以了解该试验在鉴别诊断方面的价值。,（三）确定样本量,影响因素： 带评试验的估计灵敏度(p) 带评试验的估计特异度(p) 显著性水平a 容许误差d,灵敏度和特异度均接近50时: 灵敏度和特异度小于20或大于80时:,例：,已知：待评试验灵敏度为75；特异度为55；设a0.05； d0.08 求：病例组与对照组的样本量？ 解： 病例组n=(1.96/0.08)2(1-

6、0.75)0.75=113 对照组n=(1.96/0.08)2(1-0.55)0.55=149 答：该实验病例组应为113人，对照组为149人,（四）整理评价结果,资料整理表,二、评价指标,（一）真实性（准确性; 效度; validity）测量值与实际值符合的程度 灵敏度(sensitivity)又称真阳性率，指金标准确诊的病例被试验判为阳性的百分比。它可衡量试验正确地识别患某病者的能力。 灵敏度a/(a+c)100 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率，指金标准确诊的病例被试验错判为阴性的百分比。 假阴性率c/(a+c)100,特异度（specificity）又称真阴

7、性率，指金标准确诊的非病例被试验判为阴性的百分比。它可衡量试验正确地识别非病例的能力。 特异度d/(b+d)100 假阳性率（false positive rate）又称误诊率，指金标准确诊的非病例被试验错判为阳性的百分比。 假阳性率b/(b+d)100,约登指数（Youdens index）又称正确指数，是灵敏度和特异度之和减1。 约登指数(灵敏度特异度)1,似然比（likelihood ratio）是指患者人群中试验结果的概率与无病人群中试验结果概率之比。 阳性似然比（positive likelihood ratio） 是试验结果真阳性率与假阳性率之比。其值越大，试验结果阳性者为真阳性的

8、概率越大。 阳性似然比(+LR)=真阳性率/假阳性率 灵敏度/(1特异度) 阴性似然比（negative likelihood ratio） 是诊断试验假阴性率与真阴性率之比。其值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大。 阴性似然比(LR )假阴性率/真阴性率 =(1灵敏度)/特异度,粗一致性（crude agreement）又称符合率，是试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。它反映试验结果与金标准诊断结果的符合程度。 粗一致性(a+d)/(a+b+c+d)100,Kappa值表示一致性,资料整理表,Kappa值判定标准,Kappa=N(a+d)-(R1C1+R2C2)/N2

9、-(R1C1+R2C2),Kappa取值范围11 K0：观察一致率大于机遇一致率,表 评价某项试验的资料整理表,评价某项试验的资料整理表,（二）可靠性（信度；reliability)：某试验方法在相同条件下重复测试同一测试对象时所获结果的一致性。 影响因素： 1、受试者个体差异：由于测试指标受测试时生理及精神状态的影响，使同一指标在不同的测试时间重复测量时，所得结果不一致。(血压) 2、试验条件：由于试验试剂仪器等因素的影响造成。 3、观察变异：不同测量者测量同一标本或同一测量者不同时间测量同一标本时，由于测量者之间能力不同或同一测量者稳定性不好造成。,（三）预测值（predictive va

10、lue)：是测量试验收益的指标 阳性预测值：筛检阳性者患该病的可能性 阳性预测值=(筛检阳性病人/筛检阳性者)=A/(A+B) 阴性预测值=(筛检阴性非病人/筛检阴性者)=D/(C+D) 影响因素： 1、敏感度和特异度：阳性预测值与灵敏度成正比；阴性预测值与特异度成正比 2、患病率：预测值与人群患病率成正比。 阳性预测值、阴性预测值与灵敏度、特异度及患病率的关系为： 阳性预测值=灵敏度患病率/灵敏度患病率+(1-患病率) (1-特异度) 阴性预测值=特异度(1患病率)/特异度(1患病率)+(1-灵敏度)患病率,患病率对阳性预测值的影响（前列腺酸性磷酸酶筛检前列腺癌；灵敏度=70%；特异度=90

11、%）,三、筛检试验阳性结果截断值的确定,1、预后差，漏诊后果严重，有可靠治疗方法，应临界点左移，提高灵敏度 2、预后不严重，治疗方法不理想，提高特异度 3、如果假阳性者进一步诊断费用贵，为节约费用，应临界点右移， 4、如特异度、灵敏度同样重要，可将临界点定在非病人和病人分布曲线的交接点,受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线； 表示灵敏度和特异度之间的关系。,CK诊断心梗的ROC曲线,假阳性率（1特异度）,真阳性率（灵敏度）,第三节 筛检效果评价,一、

12、收益 也称（收获量；yield）：经试验发现病人的数量。 影响因素： 1、与人群中该病患病率成正比 2、与试验的灵敏度成正比 3、与以前筛检次数成反比：首次筛检的指标是患病率，间隔一段时间以后是发病率,提高收益的方法,选择患病率高的人群（高危人群） 选择高灵敏度的试验 采用联合试验,1）串联：用两种以上试验，只有全部结果阳性才定为阳性。可提高特异度 2）并联：同时进行多项试验，只要一项阳性就可定为阳性。可提高灵敏度,表 联合试验筛检糖尿病的结果 血糖试验： 灵敏度=(33+117)/199100%=75.38% 特异度=(10+7599)/7641 100% =99.58% 尿糖试验： 灵敏度

13、=(14+117)/199100%=65.83% 特异度=(11+7599)/7641 100% =99.59% 并联： 灵敏度=(14+33+117)/199=82.41% =A灵敏度+（1-A灵敏度）B灵敏度 特异度=7599/7641=99.45%=A特异度B 特异度 串联： 灵敏度= 117/199=58.79%=A灵敏度B灵敏度 特异度=(10+11+7599)/7641 =99.73%=A特异度+（1-A特异度）B 特异度,二、生物学效果的评价,病死率 死亡率 生存率,三、卫生经济学效果的评价,成本效果分析（cost-effectiveness analysis)：研究实施筛检计划

14、投入的费用（平均每例病例筛检的成本）及其获得的生物学效果（临床指标改善、生存期延长）的比较分析。可计算二者的比率。 成本效益分析（cost benefit analysis；CBA)：成本指开展某项试验所需的全部经费，效益是指由于开展这项试验所能达到节约开支的金额。一般用二者的比值表示。如果效益大于成本，则此项试验是值得开展的。 成本效用分析(cost-utility analysis)：研究实施筛检计划投入的成本与取得的生命质量改善之间的分析评价。,例： 用甲胎球蛋白筛检原发性肝癌，其特异度和敏感度分别为98.7%和98%，筛检488474人，确诊46例，只有1/5者有手术指征。一年存活率只

15、有42.9%。因此，此项筛检试验不合算。,四、常见偏倚,1、领先时间与领先时间偏移(lead time and lead time bias)： 领先时间：从筛检发现到临床诊断发现所赢得的时间。 领先时间偏移：筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释成为因筛检延长的生存时间。,领先时间偏移示意图,疾病自然史 4年 3年 开始发病 出现临床症状诊断 死亡 无症状期 临床患病期 未筛检人群 3年 根据临床症状诊断 死亡 自诊断到死亡时间中位数3年 筛检人群 2年(领先时间) 3年 出现临床症状 死亡 5年 筛检诊断 死亡 自诊断到死亡时间中位数5年,2、病程长短偏倚,病程长短偏倚(length bias)：一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的临床前期较短，因此前者被筛检到的机会较大，而前者的生存期又比较长，从而产生一种筛检者比未筛检者生存时间长的假象。,病程长短偏倚示意图,恶性程度高 6个月无症状期