中国心力衰竭诊断和治疗指南2014谢喜中1.ppt

1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，娄底市第一人民医院四喜中，心力衰竭(心力衰竭)是因某种心脏结构或功能异常而导致心室充填或射血能力损伤的复杂临床综合征，主要是临床表现呼吸困难和无力(活动耐受性有限)，液体维持(肺挫伤和外周水肿)。心力衰竭是各种心脏病的严重程度和晚期阶段，发病率水平高，是当今最重要的心血管疾病之一。心力衰竭发生发展的病理生理机制，早期心肌损伤神经内分泌激活心室重构心力衰竭(疾病进展性发展)，超载，心境梗塞，炎症等交感神经，肾素血管紧张素醛固酮系统激活，儿茶酚胺，肾素，心房肽，血管加压素，内皮素，炎症因子释放增加恶性循环，心力衰竭患者以减少运动耐受性、保持液体及其他心源性或非心

2、源性疾病等三种茄子原因之一接受诊疗。都有相应的症状和体征7牙齿。接受诊疗的时候，要评估容量状态和生命体征，监视体质，估计颈静脉压，看看是否有水肿、夜间阵发性呼吸困难、单左呼吸。2心力衰竭的定期检查：所有心力衰竭患者都要做的检查，包括以下方面。(1)二维超声心动图和多普勒超声(类，C级):可用于心包、心肌或心脏瓣膜病的诊断。心脏结构及功能指标的定量分析。区分舒张功能不全和收缩功能不全。估算肺动脉压力。提供客观指标以评估疗效。LVEF可以反映左心室功能，早期评估心力衰竭或可疑心力衰竭症状的患者，在改变林爽情况、评估治疗效果或考虑仪器治疗时，应反复测量(class，C级)。不建议定期重复监测。推荐改

3、进的Simpson方法。测量的左心室容量和LVEF最好与造影或尸检结果有关。(2)心电图(类，C级):提供科举心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛的心肌损伤和心律失常等信息。可以判断心脏是否不同步，如房室、室和/或室内运动异步。如果有心律失常或怀疑无症状性心肌缺血，应进行24 h动态心电图。(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血液生化(包括钠、钾、钙、血元素氮、肌酐、肝酶、胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能等特定心力衰竭(4)生物标记：血浆利钠肽b型利钠肽(BNP)或n末端b型利钠肽(NTproBNP)测定(A类):因呼吸困难对心力衰竭患者的诊断和鉴别诊

4、断，BNP35 ng/L，NTP钠心肌损伤标记物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断AMI等原发性发病，可对心力衰竭患者进行额外的危险分层(A类)。其他生物标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素障碍、心肌和基质重构的标志物广泛应用于评估心脏麻痹的预后。例如，心肌纤维化可溶性ST2(a级、B级)和半乳糖凝集素3(b级、B级)等指标可以向慢性心力衰竭的危险阶层提供其他信息。(5)X线胸片(A，C类):提供心脏增加、肺挫伤、肺水肿和原肺疾病的信息。3心力衰竭的特殊检查：(1)心脏核磁共振(CMR):针对需要进一步明确原因的患者，包括CMR检查心腔容量、心肌质量、室壁运动准确度和重复性更好的患者。CM

5、R是超声心动图不能通过检查进行诊断时最好的替代影像检查。CMR有助于在怀疑心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤包括心脏在内的肿瘤)或心包疾病时明确诊断，对复杂的先天性心脏病患者优先检查。(2)冠状动脉造影：心绞痛、MI或心脏停搏师的患者也可以识别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影和核素心肌灌注和/或代谢视频：前者可以准确测量左心室容量、LVEF和室壁运动。后者有助于诊断心肌缺血和心肌生存状态，鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病。(4)负荷超声心动图：运动或药物负荷检查可以诱导的心肌缺血及其程度，并确认心肌是否活着。HFPEF，不能得出静息松弛功能参数结论的患者也可以进行舒张性心脏功能负荷实验，具有一定

6、的辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图：经胸超声心动图不足，不能使用CMR或有禁忌证的情况下，也可用于检查左心耳血栓，但有症状的心力衰竭患者应慎重使用牙齿检查。(6)心肌活检(A级，C级):对不明原因的心肌病的诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或侵袭性病变。(2)判断心力衰竭的程度。NYHA心功能等级(表2):心力衰竭症状的严重性和心室功能的相关性不好，但存活率和明显相关、轻微症状的患者仍然有住院和死亡的绝对危险。表2NYHA心功能分级表2NYHA心功能分级症状活动不受限制。日常体力活动不会造成明显的空气促进、疲劳或心悸活动轻微的限制。休息时没有症状，日常生活活动会明显地限制空气促进、疲劳或

7、心悸活动。休息时没有症状，比日常活动轻的话，引起明显的气度、疲劳、心悸休息时也有症状，有些体力活动症状会加重。任何身体活动都会引起不适。不需要静脉给药的情况下，在室内或床边活动者为A级，不能下床，静脉给药支持者为B级26 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6分钟步行距离450米是轻微的心力衰竭。(3)判断液体的维持及其严重性，对利尿剂治疗的应用和调整至关重要。短时间内体质量的增加是液体保持的可靠指标。其他迹象包括颈静脉充填、肝经静脉回流综合征阳性、肺和肝充血(废水音、肝肿胀)、下肢和水肿、胸腔积液、腹水等水肿。(4)其他生理功能评价1创造性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命或应对反应不

8、好的泵衰竭患者，或鉴别呼吸困难及低血压休克的患者。2心脏异步检查：心力衰竭经常因心脏传导异常导致房间、房间和/或室内运动异步，心脏异步会严重影响左心室收缩功能。一般用超声心动图判断心脏不同步。诊断要点1，左心衰肺淤血临床表现：呼吸困难咳嗽，痰，角血双肺下湿罗音2，右心衰体循环淤血的表达：颈静脉瘘，肝脾肿大，下半部水肿，消化道症状，肝区域疼痛3，心排血量减少的表达：乏力，疲劳区分舒张功能不全和收缩功能不全。估算肺动脉压力。提供客观指标以评估疗效。LVEF可以反映左心室功能，早期评估心力衰竭或可疑心力衰竭症状的患者，在改变林爽情况、评估治疗效果或考虑仪器治疗时，应反复测量(class，C级)。不建

9、议定期重复监测。推荐改进的Simpson方法。测量的左心室容量和LVEF最好与造影或尸检结果有关。(2)心电图(类别，C级):提供科举心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛的心肌损伤和心律失常等信息。可以判断心脏是否不同步，如房室、室和/或室内运动异步。如果有心律失常或怀疑无症状性心肌缺血，应进行24 h动态心电图。(2)心电图(类别，C级):提供科举心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛的心肌损伤和心律失常等信息。可以判断心脏是否不同步，如房室、室和/或室内运动异步。如果有心律失常或怀疑无症状性心肌缺血，应进行24 h动态心电图。(2)心电图(类，C级):提供科举心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛的

10、心肌损伤和心律失常等信息。可以判断心脏是否不同步，如房室、室和/或室内运动异步。如果有心律失常或怀疑无症状性心肌缺血，应进行24 h动态心电图。(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血液生化(包括钠、钾、钙、血元素氮、肌酐、肝酶、胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能等特定心力衰竭，(4)生物标记：血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽(NTproBNP)测定(A级):可用于呼吸困难怀疑性心力衰竭患者的诊断和鉴别诊断。BNP35 ng/L钠可用于评价慢性心力衰竭的严重程度和预后(类、A级)。心肌损伤标记物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断AMI等原

11、发性发病，可对心力衰竭患者进行额外的危险分层(A类)。其他生物标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素障碍、心肌和基质重构的标志物广泛应用于评估心脏麻痹的预后。例如心肌纤维化可溶性ST2(a级、B级)和半乳糖凝集素3(b级、B级)等指标可以向慢性心力衰竭的危险阶层提供其他信息。(5)X线胸部(A，C类):提供心脏增加、肺挫伤、肺水肿及原肺病的相关信息。3心力衰竭的特殊检查：(1)心脏核磁共振(CMR): CMR检查心腔容量，心肌质量，室壁运动准确度，重复性更好。CMR是超声心动图不能通过检查进行诊断时最好的替代影像检查。CMR有助于在怀疑心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤包括心脏在内的肿瘤)或心包疾病时

12、明确诊断，对复杂的先天性心脏病患者优先检查。(2)冠状动脉造影：心绞痛、MI或心脏停搏师的患者也可以识别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影和核素心肌灌注和/或代谢视频：前者可以准确测量左心室容量、LVEF和室壁运动。后者有助于诊断心肌缺血和心肌生存状态，鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病。(4)负荷超声心动图：运动或药物负荷检查可以诱导的心肌缺血及其程度，并确认心肌是否活着。HFPEF，不能得出静息松弛功能参数结论的患者也可以进行舒张性心脏功能负荷实验，具有一定的辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图：经胸超声心动图不足，不能使用CMR或有禁忌证的情况下，也可用于检查左心耳血栓，但有症状的心

13、力衰竭患者应慎重使用牙齿检查。(6)心肌活检(A级、C级):对原因不明的心肌病的诊断价值有限，但有助于心肌炎症或侵袭性病变、心力衰竭治疗的目的，修正血流动力学异常、缓解症状、提高运动耐受性、改善生活质量。阻止和延迟心肌重构的发展。心力衰竭的住院率和病死率减少。收缩性心力衰竭的治疗，1，一般治疗(1)排除诱导因素各种感染(特别是上呼吸道和肺部感染)，绝经，心律失常，特别是伴随快速心室率的心房颤动(心房颤动)，电解质紊乱，酸碱失衡，贫血，肾功能损害，过度如果3 d内体质量突然提高2公斤以上，应该考虑到患者已经有钠、水肺(隐性水肿)，应增加利尿或利尿剂的剂量。3)生活方式曹征1限制钠：有助于调节NY

14、HA级心力衰竭患者的充血症状和体征。心力衰竭的急性发作，容量负荷过重的患者应限制钠的摄取为2 g/d。一般来说，严格限制钠的摄入，将钠扩大到轻度或稳定期心力衰竭患者，对肾功能和神经体液机制有不利作用，可能是慢性针对性心力衰竭患者预后不好的相关26。对于每日钠摄入量及钠摄入量是否需要进行任意衰退严重程度等适当的变化，目前还不确定。2限制：严重低钠血症(血钠130 mmol/L)患者的液体摄取量应为2 L/d。限制严重心力衰竭患者的液量为1.52.0 L/d，有助于减少症状和充血。轻中度症状患者通常不宜限制液体27。3营养和膳食：低脂膳食、戒烟、肥胖患者应减少体质。严重心力衰竭明显伴有女性(心脏恶

15、疾)的人需要营养支持。4休息和适当的运动：在实大补偿期间，要卧床休息，多做被动运动，防止下肢深静脉血栓形成。临床情况改善后，不引起症状，鼓励体力活动，阻止肌肉适应状态(肺功能性萎缩)。NYHA级患者可以在康复专家的指导下进行运动训练(B级)，改善症状，提高生活质量28。(4)抑郁症、焦虑、孤独的心理和精神治疗对心力衰竭恶化有重要作用，也是心力衰竭患者死亡的重要预后因素。综合情绪干预包括心理咨询。心理咨询提高心脏功能，必要时适当应用抗焦虑或抗抑郁药物。(5)氧疗可用于急性心力衰竭，没有慢性心力衰竭的迹象。没有肺水肿的心力衰竭患者，输氧会使血液动力学恶化，但对心力衰竭和睡眠呼吸障碍的人来说，无创通

16、气和低流量的氧气供应可以改善睡眠时的低氧血症。(David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，收缩性心力衰竭治疗，标准治疗剂：利尿剂ACE抑制剂受体阻断剂阳智黄，利尿剂适合所有有液体储备证据或液体维持的心力衰竭患者(NYHA级)。通常应与ACEI和阻断剂一起使用。根据病情选择不同的制剂单用或两用。一旦病情得到控制，可以长期保持最小有效量，一般应无限期使用。在器官保持期间，仍需根据液体保持情况调整剂量。日体重的变化是最稳定地监测利尿剂剂量的指标。1适应证：所有有液体储备证据的心力衰竭患者应给予利尿剂(种类，C级)。2应用方法：从小剂量开始，到小便量增加为止，逐步增加剂量，体质最好每天减少0.51.0公斤。症状缓解，病情控制后，以最小有效剂量长期维持，并根据液体保持随时调整剂量(表3)。每天体质的变化是最稳定地监测利尿剂效果，调节利尿剂剂量的指标。3不良反应：电解质损失更常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症要注意区分钠性低钠血症和稀释性低钠血症。后者用利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用应激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS系统和交感神经系统，与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及受体阻滞剂结合。出现低血压和肾功能下降时，要区分是利尿剂不良反应，心力衰竭恶化，还是低血压表现。ace抑制剂，适用于所有收缩性心力衰竭患者(NYHA级)，