正常心电图及常见心律失常心电图的表现

1、正常心电图相关知识及常见心律失常心电图表现,1.心电图的概念（electrocardiogram, ECG）,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,第一节 心电图的基本知识,2. 心脏的电激动传导,窦房结 结间束 房室结 希氏束 右束支 左束支 Purkinje 纤维网,心室肌细胞,3.心电图的导联与导联轴,导联与导联轴的概念 常用的心电图导联 肢体导联 胸导联,标准十二导联系统,肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF 胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,胸前导联,对疑有右束

2、支传导阻滞、右室肥大或右室心梗应加做V3R-V5R 对疑有正后壁心梗者应加做v7-v9导联,胸前导联 precordial leads,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,第二节 正常心电图,一、心电图的测量及操作 二、心电图各波段的形成与命名 三、正常心电图波形特点与正常值 四、心电轴的测量,纵向距离：代表电压 若1mV定准电压 1cm ， 则0.1mV/小格 横向距离：代表时间 若走纸速度=25mm/s，则0.04s/小格，0.2s/大格,1. 心电图记录纸,2. 各波振幅的测量,正向波：从参考水平线的上缘垂直

3、地测量到该波的顶点 负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端 测量P波振幅：参考P波起始前的水平线 测量QRS波群、ST段、T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平,以QRS起始部作为参考水平线，取J点后0.04s、0.06s或0.08s处为测量点。（J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点或称结合点，它标志着心室除极的结束，复极的开始。通常J点上下偏移不超过1毫米，大多在等电位线上。）,3. ST段移位的测量,（1）心律齐时的心率测量 （2）心律不齐时的心率测量,4. 心率测量,用公式算：心率=60/(P-P或R-R间期)或300 /(P-P或R-R大格数),4.1 心

4、律齐时的心率测量,测量5个以上连续的RR间距，然后用60除以其平均值，求得每分钟心室率。若求心房率，需测PP间距。 数30大格（共6s）内的QRS波群或P波的个数，乘以10，即为每分钟心室率或心房率。,4.2 心律不齐时的心率测量,房颤 心电图特征,右上肢红色导联线 左上肢黄色导联线 左下肢绿色 右下肢黑色（零线）,肢体导联电极颜色,胸前导联电极颜色,二、心电图各波段的形成与命名,- P波 - PR段、PR间期 - QRS波群 - ST段、T波 - QT间期 - U波,1.P波(P wave ),P波是反映心房除极过程的电位变化。 起始部代表右房除极，中间部代表右、左房除极，终末部代表左房除极

5、。,测量P波和QRS波群时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点，以及从最早QRS波群起点测量至最晚的QRS波终点，P-R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早QRS波群起点，Q-T间期应从12导联同步心电图中最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点,2.PR段(PR segment ),PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段。 反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。,3. PR间期(PR interval ),PR间期包括P波和PR段。 反映从心房开始除极至心室开始除极的时间。,3. QRS波( QRS wave ),反映心室肌除极的电位

6、变化,4. ST段(ST segment ),反映心室缓慢复极的过程,5. T波(T wave ),反映心室快速复极的过程,6. Q-T间期(Q-T interval ),反映心室肌除极和复极的全过程,U波（U wave）,由心室复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,心 电 图 总 的 阅 读,1.弄清心电图的记录情况如定准电压、走纸速度等标记 2.根据心电图波形检查心电图电极连接有无错误 3.心电图记录质量是否良好，有无交流电干扰、肌电干扰、基线的漂移及其他伪差,心电图的分析程序,确立心律 1.首先寻找p波，观察其形态，测量其频率及

7、是否规律出现，判断是否为窦性p波，如果p-p间距不规则，判断窦性心律不齐或其他心律失常 2.分析心房激动波与心室激动波之间的关系 测量数据 1.测量心房率和心室率 2.测量P-R间期时间 3.测量Q-T间期时间 4.测量平均心电轴,心电图的分析程序,检查分析各导联心电图中各波、段是否正常 1.P波.QRS波群及T波的形态是否正常、时限有无延长、电压有无异常 2. ST段有无偏移，偏移是否超出正常范围 做出心电图诊断,三.正常心电图波形特点与正常值,正常窦性心律心电图特点,1.P波规律出现。PP间距基本匀齐，在短时间内（5-10秒）P-P相差小于0.12秒 2. P波在I、aVF、V4V6直立，

8、aVR导联倒置 3. P波后继以下传的QRS波群，P-R间期0.12秒且保持恒定 4.频率：60-100次分,1. P波,形态：多呈圆钝形，可有切迹，峰间距0.04s。 方向：I、aVF、V4V6直立，aVR倒置。 时间：小于0.12s，一般在0.06-0.10秒，若p波时间0.12s，提示左房肥大或房内传导阻滞。 振幅：肢导联0.25mV。心前区导联0.20mV。P波较小一般在临床上没有意义。,心电图示例,正常成人P-R间期为0.12s0.20s。 幼儿及心动过速者可缩短（如在1周岁时可为0.11秒），在6-7岁后到成年P-R间期短于0.12s视为异常 ；老人及心动过缓者可略延长，但不超过0

9、.22s，P-R间期延长大于0.20秒，提示房室传导延缓，多见于一度房室传导阻滞； P-R间期缩短小于0.12秒，表示房室传导加速，多见于预激综合症。,2. PR间期,（1）时间 （2）肢导联QRS波的形态与电压 （3）心前区导联QRS波的形态与电压 （4）Q波,3. QRS波群,1）总时间： 多为0.070.10s 最宽不超过0.11s。,（1）时间,1）形态： 多数肢体导联QRS波群主波向上，aVR主波向下 2）电压： 任何肢导联正向波和负向波绝对值相加0.5mV，否则 称为电压过低。,（2）肢导联QRS波的形态与电压,心电图示例,1）形态： v1、v2导联QRS波主波向下，多呈rS型，v

10、5、v6 QRS波主波向上，多呈Rs型 心前区导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，但这仅是一个总体变化趋势，在彼此相邻的两导联之间不一定完全吻合 Vl、V2导联： R/S1 V3、V4导联： R/S 1 V5、V6导联： R/S1 2）电压：任何胸导联正向波和负向波绝对值相加 0.8mv。,（3）心前区导联QRS波的形态与电压,心电图示例,QRS波群的振幅,1.在胸导联：v1导联R波不超过1.0mv，v5、v6导联R波不超过2.5mv。Rv1+Sv5代表右室综合电压，正常不超过1.05mv；Rv5+Sv1代表左室综合电压，正常不超过4.0mv（女性不超过3.5mv） 2.在肢体导联：R

11、+S不超过.mv， R+R不超过. QRS波群的振幅超过上述范围多见于左右心室肥大及青年人的正常变异 高心病： R+S超过.mv， R v5大于2.5mv，改变,右胸导联高电压,R v1导联超过1.0mv或Rv1+Sv5大于1.05mv 与右室肥大鉴别要点是： .心电图右胸导联无改变及其他系列改变 .临床无导致右胸肥大的病因及相关症状,左胸导联高电压,v5、v6导联出现R波电压增高， R v5、v6大于2.5mv，或Rv5+Sv1大于4.0mv （女性超过3.5mv） 其与左心室肥大的鉴别要点是： .心电图无改变及电轴左偏等 .临床无导致左室肥大的病因，其他检查不支持左心室肥大的诊断,（4）Q

12、波,正常人V1V2导联中不应有q波或Q波（但可呈QS型），avR导联可出现q或Q波且无论多大均为正常为正常，其他导联可以有Q波，但其幅度小于同导联R波的14，时间应小于0.04秒，Q波超出上述范围，称为异常Q波,多为一等电位线，可有轻微偏移。 下移幅度：不超过0.05mV（aVR导联不超过0.）。 上移幅度：肢导联和V4V6导联不超过0.1mV， V1V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV。 正常时限0.05-0.15秒，以往认为 ST 段的时限延长无临床意义，但近年认为与冠状动脉早期缺血有关,4.ST 段,心电图示例,形态：圆钝，升支缓慢较长，降支陡而短。 方向：正常的T波在I、

13、V4V6直立，aVR导联倒置，对于正常人来说V1V6导联多表现为直立 电压：正常的T波在I、V4V6导联不仅应直立，其振幅也应不低于同导联R波的1/10。,5.T波,QT间期与心率有关，心率越慢则越长。 心率为60100次/min时， QT间期的正常范围为0.32s0.44s。,6.QT间期,7.U波,一般在T波开始后0.20秒左右出现，在心前区导联易见，尤其V2-V4导联。 方向与T波基本一致，振幅一般不超过T波的一半。,正常窦性心律判断标准,1P波 方向：、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置 时限：0.11s 形态：呈锥形,顶端钝圆,光滑,可有小切迹,但峰距0.04s 电压：0.2

14、5mV 2P-R间期 0.12s0.20s 3P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值0.12s 4频率：60100次/min,正常窦性心律示例,四、心电轴（cardic electric axis）,（1）正常心电轴与偏移的判断标准 （2）测量方法 （3）临床意义,测量方法,1）目测法 根据、导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。,电轴左偏常见于左心室肥厚、左束支传导阻滞及左前分支传导阻滞等 电轴右偏常见于右心室肥厚、右束支传导阻滞及左后分支传导阻滞、肺心病及先天性心脏病等 、,临床意义,一、疾病概要,正常心律起源于窦房结，并沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室，频率每分钟60100次

15、（成人）节律基本规则。 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。,按发生机制,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,【窦性心律失常】,窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律。频率60100次/分。 正常窦性心律心电图: 窦性P波：P波在、 V4-V6

16、 、aVF导联直立，aVR导联倒置 P-R间期在0.120.20s P-P（或R-R）间期之差0.12s,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则分别称之: 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征,（一）窦速指窦性心律的频率超过100次/分。,病因：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰 药物：肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。,临床表现： 十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感，听诊心率快而规则。,治疗： 一般无需治疗，对因治疗并去除诱因 受体阻滞剂如普

17、奈洛尔（心得安）减慢心率,窦速 心电图表现,ECG特性： 1、窦性心律，速率100次/分 （P-P间隔0.6S） 2、每个窦性P波 后都有一个QRS波群,（二）窦缓指成人窦性心律的频率低于60次/分,病因：多见于迷走神经张力增高所致： 生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、高钾、心肌炎、心肌病 冠心、病窦、急性下壁心梗等 药物：洋地黄及抗心律失常药物胺碘酮等,临床表现：过慢心排血量不足可引起头晕、胸闷甚至晕厥, 听诊慢而规则,治疗：HR不 50次/ 分无症状的（生理性）无需治疗 HR 40次/ 分有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等,（三）窦性停搏指窦房结在一个不同长短的时

18、间内不能产生冲动，又称窦性静止。,病因： 1、功能性：迷走神经张力过高（气管插管、咽部受刺激、按压颈动脉窦或眼球）。 2、病理性：多见，各种病因：窦房结缺血、损伤、退行性变等）所致的窦房结功能低下 3、药物：洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 过量,治疗：无症状者不需治疗，有晕厥症状者安装人工起搏器。,临床表现：头晕，抽搐、黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,窦性停搏,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。,【

19、房性心律失常】,房性期前收缩 房性心动过速 心房扑动和心房震颤,（一）房性期前收缩 （房早）,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、 浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心 肌病、二尖瓣脱垂等 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾 上腺素、麻醉药等。电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等,房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动。正常人房性期前收缩发生率60以上。,房早临床表现 偶发可无症状，频发房早可感头晕、心悸、胸闷。,房性期前收缩心电图表现,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波不同 2、 P后代偿间歇多

20、不完全 3、 P波后多数继以形态时限正常的的QRS波群，少数继以宽大畸形的QRS波群；另有少数P波后无QRS波群,房性早搏,（二）心房扑动和心房颤动,心房扑动（简称房扑）和心房颤动（房颤）在病因和发病机制上密切相关，有时可互相转化。两者即可持续存在也可短暂发生。房颤是最常见的心律失常之一，远较房扑多见。 1、病因和发病机制 绝大多数为器质性，风心二狭最常见，其次冠心病、甲亢心以及心包炎、心肌病等。正常人情绪激动、运动、急性酒精中毒时亦可发生。,2、临床表现： 房扑具有不稳定性，可恢复窦性心律或进展为心房颤动房颤。有无症状取决于有无心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无心脏病心室率不快，可无症状

21、；心室率快者可有心悸、头昏、胸闷等，心室率超过150次/分可诱发心绞痛或心衰。 房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少2530，导致冠脉循环和脑供血减少，引起心力衰竭、心绞痛或晕厥；房颤易心房内附壁血栓形成，脱落可引起体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。 房颤体检：心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌。,房颤 心电图特征,ECG特点： 1. 窦性P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异、间隔不一的f波 2.频率350600次/分； 3. f波 多在v1导联最明显 3.R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 5 .QRS波群形态一般正常,当发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞者，QRS可宽

22、大畸形。,快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,4、治疗要点 积极寻找和治疗基础心脏病。 控制心室率治疗：选用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、洋地黄等。控制目标为静息时60-80次/分，轻微活动后100次/分。 转复和维持窦性心律治疗：包括药物复律和同步直流电复律。 抗凝治疗：华法林是一线用药，INR维持在2-3之间。,房颤的分型,1.根据心电图f波粗细分型 粗波型心房颤动 系指f波振幅 0.1mv的心房颤动。 细波型心房颤动 系指f波振幅 0.1mv的心房颤动 扑动性心房颤动 又称为不纯型心房扑动， f波振幅较大近似房扑的F波，但形态、大小不同，频率在房扑与房颤的临界附近,房

23、颤的分型,2.根据发作持续时间分型 阵发性心房颤动 指能够自行终止的房颤 持续性心房颤动 指不能自行终止但经药物或电转复可恢复为窦性心律的房颤 永久性房颤指用各种治疗手段均不能终止的房颤,房颤的分型,根据心室率快慢分型 慢率型房颤心室率100次分的房颤 快率型房颤心室率在100180次分的房颤 极速型房颤心室率180次分的房颤,【室性心律失常】,室性期前收缩 室性心动过速 心室扑动和心室颤动,（一）室性期前收缩,室性期前收缩（室早）是指起源于心室的过早异位搏动，是最常见的心律失常。 室早可以起源于一个异位起搏点（单源性室早），也可以于多个异位起搏点（多源性室早）；可成对、可单发、也可频发；出现

24、在两个窦性搏动之间的期前收缩，称间位性或插入性期前收缩；每隔1、2、3个窦性搏动出现一次期前收缩，分别称为二联律、三联律、四联律。,3、室性期前收缩心电图表现,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、ST段与T波方向与QRS波主波方向相反 3、QRS波群其前无相关P波 4、大多有完全性代偿间歇，插入性室性早搏无代偿间歇,对室性早搏而言，心电图最主要特点是提前出现宽大畸形的QRS波群，心电图较易辨认。但也应注意观察一下其前有无相关的异位 P波，以防被房早伴室内差异性传导所混淆,R on T 型室性早搏,所谓R on T 就是提早出现的室性早搏的R波落在了

25、前面一个心跳的T波上，由于T波顶峰前0.03s附近为心室易颤期，故出现这种现象被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死后这所谓是心脏电活动的不稳定期，也叫做易诱发室速或室颤,（二）室性性心动过速,室性心动过速又称简称室速。 1、病因和发病机制：多见于心肌病变广泛而严重的病人，最常见为冠心病尤其急性心梗。 2、临床表现：症状轻重取决于室速发作的频率和持续时间。非持续室速（30秒）有心悸或无症状；持续室速引起血流动力学障碍与心肌缺血，有晕厥、心绞痛、休克或急性肺水肿等症状。,（1）3个或3个以上连续而迅速出现的室早。 （2）QRS波宽大畸形，时限0.12S。 （3）ST-T波方向与QRS波群主波

26、方向相反。 （4）心室率一般为100250次/分，心律规则或稍不规则。 （5）P波与QRS波无固定关系，形成房室分离，可有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。 （6）心室夺获与室性融合波，是确诊室速最重要依据。,3、室性心动过速心电图特征,室性融合波,（三）心室扑动和心室颤动,心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）是最严重的致命性心律失常。 前者为心室快而微软的无效收缩；后者为个部心室肌无效而不协调的乱颤。 室扑多为室颤前奏，室颤是导致心源性猝死的常见心律失常，也是其他疾病临终前表现。,1、病因和发病机制：常见于冠心病、急性心梗、心肌病等。药物毒性作用：洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等。电击、雷击、溺水等。创伤性心脏检查和心脏手术。 2、临床表现：室扑、室颤对血流动力学的影响等于心室停搏！其特征为：病人意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡。 体格检查：心音消失，脉搏触不到，BP测不到，瞳孔散大。,3、心电图特征 心室扑动： P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而较规则的正弦波图形，频率150300次/分。 心室颤动： P-QRS-T波群消失，代之以形态、振