我国社会医疗保险制度存在的问题

1、我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善姓名：*摘要：对我国医疗保险制度的阐述，指出了我国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因，提出了这些问题的解决方法，特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中，改革和完善我国的医疗保险制度。关键词：医疗保险；社会医疗保险；商业医疗保险 人们对健康的关注与日俱增，对医疗保险的消费日益增加，随之，医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出，如果处理不好，容易引发部分人的心理失衡和利益冲突，不利于社会稳定。因此，强化利益整合功能，完善具有中国特色的医疗保险制度，有效利用我国的卫生资源，保障全体公民的基本医疗，对于构建社会主义和谐社会有着十分重要的作用。 1我国社会医

2、疗保险之现状 世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据，主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。 2

3、我国社会医疗保险中存在的问题 2.1我国社会医疗保险在管理上存在的问题 形式多：有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。管理机构重叠：有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。管理混乱：管理机构各自为政、互不通气，医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。管理成本高：第一，由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿，管理成本浪费；第二，由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作，结果大大提高了医院的管理

4、成本。 2.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等，例如：医疗保险的付费过程随意性太大，给医院资金运转造成一定的困难。参保人医保卡上的医保资金上卡时间不明确，造成参保人不能够了解自己社保卡上的资金截至到什么时间，缺乏透明度。这就是说，对

5、于社会医疗保险管理机构，缺失对其行为进行相应管理的规范，在其依法行使职权的同时有义务接受公众的查询和社会监督，并向社会公示其管理的业绩。2.3医疗保险管理机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展随着科学、经济的快速发展，人们的保健意识越来越强，对医学的要求也越来越高，经过广大医务人员艰苦卓绝的探索，发现并采用了许多新型医疗技术，但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价非常昂贵，医院无法控制。例如：为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而医疗保险管理机构将其视作过度医疗，从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界，影响了对患者的治疗。2.4医疗保险管理机构的核定方式极不科学也不人道目

6、前，医疗保险管理机构采取的管理办法是定额管理，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例等，年初核定当年应付医院的医疗费用，并且预算一经确定，一年之内不再变更。但是，人食五谷杂粮，谁也无法保证自己不得病，更无法确定自己何时得病，如何测定当年应该有多少人得病呢？同时，医院就是救死扶伤的地方，病人登门求医，医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外。因此，笔者认为医疗保险管理机构核定住院人次的管理制度与当前我国“以人为本”,构建社会主义和谐社会的方针是背道而驰的；医保部门确定的人均费用定额过低，并且各级医院执行一样的标准，没有考虑它们之间的

7、成本差异、医疗水平及就医患者的病情，致使大型综合性医院的亏损很大。医疗费用定额管理的目的就是规范医院的诊疗过程，制约过度医疗，使医院在合理检查、合理用药、降低费用的前提下提高医疗服务质量和技术水平，但目前的情况是人均实际费用远远高于人均定额，造成了医院的亏损很大，影响了医院的发展，不利于医疗质量和医疗水平的提高。 2.5医疗保险管理机构不遵守医疗保险的公益性，重经济效益、轻社会效益，缺乏服务意识绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的方式，而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式结算，而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用；异地就医困难，参加城镇职工

8、医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销，报效手续繁杂，存在着耽误病情的可能性。同时，为了限制到省外就医的人数，节省本地区的医疗费用，对有转院权的医院进行转院人数上的限制，从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。 2.6医疗保险各参保对象享受的待遇不公平 城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同；各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同；更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也不相同，甚至差距很大。 2.7医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重对药品使用的理解不同。医疗

9、机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。对患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会建议患者住院治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，

10、就不应该住院。对核定住院人次的理解不同，医疗保险管理机构认为，医疗机构应该限制住院人次，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用；医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。对医院是否赔钱的认知不同，医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构认为自身在做赔本买卖。3我国社会医疗保险问题的成因 3.1医疗卫生体制与医疗保险制度不配套医疗卫生体制涉及面很广，包括医疗机构自身的管理，医院的补偿机制，药品的生产、流通、价格等，是关系到基本医疗保障制度能否顺

11、利推进的关键。医院的收入由自收和财政补贴两块组成，目前政府对公立医院的补偿很少，医院的生存主要依靠自身的经营收入，为了生存和发展，不得不想法设法创造收入。同时，由于医院的经营收入分为医疗收入和药品收入，而物价部门在制定医疗服务项目收费价格时以医院的社会公益性为目的，以医疗服务项目的成本为基础，按照该成本的一定比例制定了收费价格，没有考虑医疗服务技术人员的技术价值，所以，医院给患者进行的检查、治疗是在亏损的情况下进行的，医疗收入远远低于实际成本。政府为了在一定程度上弥补医院的亏损，允许医院在他们销售药品时增加15的价差作为补偿。现在社会上有一种观点，要求医院取消药品加价，这是完全错误的，实际上这

12、部分加价是用于在药品的储存、保管、销售过程中的人员费用、房屋、储存设备的购置和维护费用、水电暖等的费用，而不是利润，医院卖药没有利润。此外，我国药品的审批和定价，也存在着药监部门和物价部门把关不严的问题，致使药品名称多、“新药”多、定价高。以上的这些原因造成了目前我国医院“以药养医”的不良局面，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。 3.2政府对医疗卫生、医疗保险投入不足 改革开放以来，政府投入到医疗卫生事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速，即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家医疗卫生资金投入不足，是医疗保险资金短缺的一个重要原因，对医疗保险制

13、度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。3.3社会医疗保险体制落后 管理体制不统一，造成了形式多、机构重叠、管理混乱、管理成本高以及参保对象待遇不同等问题；对社会医疗保险管理机构管理和监督的缺失，造成了医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务的现象，引起了三方之间的关系紧张，导致了参保患者的不满，如不尽快解决，会动摇他们对医保制度的信心。医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，医疗保险管理部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变

14、了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”，这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突，医院和医保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满，他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。 4我国社会医疗保险现存问题的解决方法 4.1统一管理形式，采取属地管理的办法 各地只建立一个医疗保险管理机构，出台统一的医疗保险政策，被保险者享受平等的医疗保险服务。这样，既降低了医疗保险管理成本，又体现了社会公平性，避免造成社会成员在享受医疗保险服务中的不平等现象，使得在享受医疗保险服务上人人平等。从而，解决目前我国的医疗保险形

15、式多，管理机构各自为政，医疗保险政策各不相同，互不通气，核算方式各异，机构重叠，人员臃肿等现象，减少医疗机构对医疗保险政策的理解和执行难度，降低医院成本。4.2增加医疗保险管理机构的透明度如上网公布参保人医保卡上的医保资金上卡截止时间，定额管理的依据，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例等的理论依据和基础数据依据。 4.3医疗保险管理机构应该组成权威的医疗专家组，对药品及高值耗材的使用和报销比例进行规范 目前这些工作主要由医疗保险管理机构的行政人员操作，属于外行管理，即使有极少数医务人员参与，也是医疗保险管理机构的工作人员，由

16、于缺少实际工作而无法与医院的权威专家相比较，因此，他们制定的相关医药、耗材方面的政策缺乏权威性。4.4加强对医保管理人员及医师的培训 加强对医院医保管理人员和医师培训，使其能够深刻理解医保政策，严格执行有关政策、规定。 4.5将商业保险引入社会医疗保险的尝试 由商业保险机构对社会基本医疗保险基金进行管理，向医疗服务机构支付费用。由社会医疗保险管理机构进行政策的制定、医疗服务费用合理性的审核以及商业保险机构同医疗服务机构产生不同意见时提供仲裁。商业医疗保险的原理、方法和技术都比较成熟，面对的市场竞争激烈，生存压力大，因而工作效率较高、服务意识比较强，能为患者和医疗服务机构提供相对优质的服务，使广

17、大参保人获得更多实惠。有利于社会医疗保险管理机构转换政府职能，将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，避免既当运动员又当裁判员。借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统，降低社会保险运作成本。通过社会医疗保险管理机构对商业保险机构和医疗服务机构的审评和奖惩机制，可以对医疗服务机构进行监督和引导，对其不合理行为进行制约，促使其降低医疗费用，提高服务质量；同时，可以监督商业保险机构运作过程中可能发生的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,从而保障医疗保险基金的安全、完整。总之，由于存在政府、市场两个主体，有助于实现优势互补，提高我国医疗保险管理效率，确保基金安全运行和保障群众享受基本医疗服务。 综上所述，医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域，目前，我国社会医疗保险中存在的问题已经严重阻碍了其自身的生存和发展，有必要对该制度的实施效果进行