血气分析的临床思维

1、.,1,血气分析的临床思维,2,.,血气分析临床思维的基础,临床医师在选择血气分析和对测定结果进行分析判断之前必须掌握的有关知识。 血气分析的基本知识 病情 病人,3,.,血气分析的基本知识,血气分析的标本采集、测定原理和方法 各指标的临床意义、参考值及其影响因素,4,.,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素 穿刺部位、消毒、采血 动脉血的判断 填写申请单(注明各种治疗参数) FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数 立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,5,.,测量指标 pH、PaO2、PaCO2_直接测定 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、B

2、B、BE间接测定,6,.,仪器定标、定期维护保养及质控,7,.,各指标的临床意义、参考值,8,.,PH,pH值是血液酸碱度的指标 pHlgH+ PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2 HCO3/H2CO3 20 ：1 正常值7.357.45 人体可生存的极限：6.97.7 (机体耐酸不耐碱）,9,.,pH变化的临床意义 7.45 碱血症 7.357.45 正常 代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡,10,.,动脉血氧分压(PAO2),P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体 氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力 平原正常值95100mmHg（年轻人） 高原大气压PaO2

3、正常值：1000.33年龄5mmHg,11,.,动脉血氧分压,空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（mmHg) 空气 肺泡 动脉血 混合静脉血 PO2150 102 9340 PCO20.340 4046,12,.,PA-ADO2,PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关 PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关 PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标） 正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg 病理情况下PA-aDO2可明显增大,13,.,PA-aDO2增大伴 PaO2降低： 肺氧合阻碍：分流、弥散阻碍、通气

4、血流比例失调 PA-aDO2增大无 PaO2降低： 肺泡通气量明显增加,14,.,PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空气时）,15,.,动脉血氧含量,CaO2指每100ml血液中所携带氧的毫升数 包括物理溶解的氧 与血红蛋白结合的氧 正常范围：1921ml/dl CaO2=0.00315PaO2+1.39 SaO2 Hb 氧的溶解系数为0.00315 氧的溶解系数是指100ml血液中每1mmHg氧分压有0.00315ml物理溶解状态的氧,16,.,动脉血氧含量,1.39是1g血红蛋白

5、在100氧饱和状态下所能结合氧的毫升数 实际测量血红蛋白结合氧能力为1.34ml/g 原因变性血红蛋白的存在 氧气在血液中运输的主要形式 是与血红蛋白结合的氧 结合的氧量与血红蛋白、SaO2有关,17,.,动脉血氧含量,在SaO2为95，Hb为15.5g状态下 正常人动脉血红蛋白结合氧量为 1.34(ml/g) 9515.5g=19.7ml/100ml 血氧含量为19.7ml/100ml+0.3ml/100ml =20ml/100ml,18,.,动脉血氧含量,在正常大气压下呼吸空气时物理溶解氧量(0.3ml)明显低于血红蛋白结合氧量(19.7ml) 物理溶解氧量与血氧分压成正比 1个大气压下

6、物理溶解氧量约0.3ml/100ml血 3个大气压下 物理溶解氧量约6ml/100ml血 (可满足机体对氧需求),19,.,动脉血氧饱和度(SAO2),SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比 SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值为9598,20,.,血红蛋白氧离解曲线,P50:SO2为50%时的PO2，右移增大，左移减小,21,.,血红蛋白氧离解曲线,曲线右移曲线左移 影响因素 PaCO2 pH 体温 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血症、慢性贫血、高原、运动） （2,3-DPG :输库血） 2,3-DPG:红细胞内无氧酵解产物，能与还原血

7、红蛋白结合， 降低它对氧的亲和力,22,.,PaO260mmHg， SaO2大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限 PaO230mmHg，SaO250% 潜在致死性 PaO2 20mmHg，人体最低耐受值,23,.,动脉血CO2分压（PACO2）,CO2分压是血液中溶解状态的CO2所占的压力 CO2排出途径 体内产生的CO2 经静脉血 右心 肺血管 肺泡 经呼气 排出体外 VCO2恒定时，PACO2与肺泡通气量成反比 PACO2 PaCO2 PaCO2的正常值：3545mmHg 临床意义:肺通气功能指标,24,.,血浆CO2总量(TOTAL PLASMA CO2 C

8、ONTENT,T-CO2),T-CO2指存在于血浆的一切形式的CO2的总量 包括物理溶解的二氧化碳 与蛋白质氨基结合 HCO3、CO32、H2CO3 HCO3是血浆中CO2运输的主要形式，占95 其次为物理溶解的CO2 H2CO3、CO32含量极少,25,.,血浆碳酸氢盐(STANDARD BICARBONATE,SBACTUAL BICARBONATE,AB),SB血液在37、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3含量 去除呼吸因素影响，能反映代谢性酸碱平衡情况 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,26,.,血浆碳酸氢盐,AB在实际PCO2及血氧饱和度情

9、况下， 血浆所含的HCO3含量 受呼吸、代谢因素的双重影响 正常值2227mmol/L 平均 24mmol/L,27,.,血浆碳酸氢盐,AB与SB的差值，反映呼吸因素对HCO3的影响 呼酸， HCO3 ABSB 呼碱， HCO3 AB正常值,28,.,缓冲碱(BUFFER BASE,BB),BB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和 正常值4555mmol/L(平均50mmol/L) 全血缓冲碱的组成 血浆HCO3 35 红细胞HCO3 18 氧合和还原血红蛋白 35 血浆蛋白7 有机、无机磷酸盐5,29,.,缓冲碱,代谢性酸碱失衡的指标 代酸，BB 代碱，BB,30,.,碱剩余,BE是在37、血

10、红蛋白充分氧合、PCO240 mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量 正常值23mmol/L 代谢性指标 能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量,31,.,影响因素,生理因素：年龄、高原、 活动、紧张（过度通气） 测定因素：标本放置过久、仪器不稳定,32,.,病情,原发病 并发症 治疗措施,33,.,原发病： 慢支、COPD、ARDS 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 脑血管意外 癔病,34,.,并发症： COPD并发低钾、低氯血症,35,.,治疗措施： 氧疗 机械通气 补碱补酸,36,.,病人,一般情况：年龄、环境 伴发症：COPD伴发糖尿病 合并治疗：长期服用糖皮质激素,

11、37,.,血气分析临床思维要点,临床医师选择血气分析和对测定结果进行分析判断时应当考虑的内容。,38,.,血气分析测定的目的 结果有无误差 结果是否异常以及异常的类型 产生异常的原因 临床意义 血气分析与临床不符的原因,39,.,血气分析测定的目的,确定有无呼吸衰竭 确定呼吸衰竭的类型和程度 判断酸碱失衡类型和程度 随访疗效,40,.,呼吸衰竭 诊断：PaO2 50mmHg 病理生理分类、动脉血气改变 PaO2 PaCO2 A-aDO2 通气功能衰竭 N 换气功能衰竭 N或 混合性功能衰竭 ,41,.,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱

12、呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,.,42,单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变,43,.,酸碱紊乱代偿预计值、所需时间,原发 继发 代偿公式 所需时间 代 酸 HCO3 PCO2 PCO21.5HCO3 1224hr 代 碱 HCO3 PCO2 PCO20.9HCO3 2436hr 急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min 慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PCO2 7296hr 急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min 慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr,4

13、4,.,代偿极限： 代酸PCO210mmHg 代碱PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼碱HCO312mmol/L,45,.,结果有无误差,根据呼吸生理知识及临床情况判断是否存在误差，尤其当测定结果与临床不符时。 测定前误差：采样前患者状态的稳定性和代表性，样本是否有血凝块或气泡，常温下保存时间是否过长等。 测定误差：仪器性能、定标及质控、维护保养及操作等。 测定后误差：报告记录时打印发送中的问题。,46,.,结果是否异常以及异常的类型,掌握正常参考值是判断血气分析结果是否正常的前提。 高或低碳酸血症？ 低氧血症及其程度？ 有无呼吸衰竭？ 是通气衰竭换气衰竭还是混合性呼吸衰竭？

14、 有无酸碱紊乱？是代谢性还是呼吸性的？是单纯型的还是复合型的？代偿性还是失 代偿性？,47,.,产生异常的原因,除外生理因素和测定因素 结合临床资料： 例：低碳酸血症 肾功能衰竭或糖尿病酮症酸中毒引起的代偿性通气过度； 间质性肺炎、肺纤维化或肺梗塞等肺部疾患所致低氧血症刺激通气过度； 中枢神经受刺激引起的过度通气或呼吸机调节不当等。,48,.,临床意义,诊断：判断有无呼吸衰竭或酸碱失衡及其类型和程度 进一步检查：血气异常原因不明时，应根据血气改变选择进一步检查的项目。 指导氧疗：提供氧疗指征，指导氧流量和氧浓度的调节，并评价氧疗的效果 。 机械通气：提供机械通气适应征，指导调整呼吸机参数，观察机械通气效果，指导机械通气撤离。,49,.,纠正酸碱失衡： 根据血气分析结果，针对酸碱失衡不同类型，计算补充碱性或酸性药物的剂量。 估计预后：,50,.,血气分析结果与临床不符原因,病人因素：采血时病人处于不稳定的状态，如情绪激动紧张、运动后 病情因素： 病情加重