高泌乳素血症鉴别与处理PPT课件

1、高泌乳素血症鉴别与处理,东南大学附属中大医院内分泌科 谢作玲 2017-10-14 南京,1,.,内容提要,背景知识概述 泌乳素的调节 高泌乳素血症的病因 不同高泌乳素血症的处理,2,.,内容提要,背景知识概述 泌乳素的调节 高泌乳素血症的病因 不同高泌乳素血症的处理,3,.,概 述,1928 年在牛垂体前叶中发现泌乳素，1970 年从人垂体腺中分离出人泌乳素，1971 年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素； 人泌乳素（PRL）基因位于第6号染色体，PRL、GH和绒毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的碱基序列高度同源； 人类PRL蛋白由199个氨基酸组成，相对分子量23-24KD。,

2、4,.,PRL的分子结构,四种不同形态：,5,.,PRL的生理功能（一）,对乳腺和泌乳的作用 促进乳腺发育和生长； 启动、促进和维持泌乳，增加乳蛋白合成； 促进淋巴细胞进入乳腺，向乳汁中释放免疫球蛋白。,6,.,PRL的生理功能（二）,对卵巢的影响： 维持黄体LH受体数目，与LH共同促进黄体细胞生长，分泌孕激素； 高PRL DA GnRH LH 抑制卵巢功能； 高PRL 卵巢合成孕激素及雌激素卵巢发育及排卵障碍 月经紊乱或闭经。,7,.,PRL的生理功能（三）,与渗透压调节有关： PRL与羊水量和渗透压维持有关； 免疫调节： 人的B和T细胞上有PRL受体，PRL 及GH可以调控胸腺的免疫细胞功

3、能； 妊娠期和哺乳期高PRL血症有免疫抑制作用。,8,.,PRL的分泌特点,9,.,PRL不同时期生理性变化,10,.,PRL不同时期生理性变化,孕8周,足月,11,.,内容提要,背景知识概述 泌乳素的调节 高泌乳素血症的病因 不同高泌乳素血症的处理,12,.,PRL分泌的调节因子,抑制因子（PIF） 多巴胺（DA）、 -氨基丁酸（GABA） MSH、GAP（GnRH相关肽） 促进因子（PRF） 促甲状腺素释放激素（TRH）、 5-HT 血管活性肠肽（VIP）、内源性阿片肽（EOP）,13,.,PRL分泌激素调节,PRL：负反馈调节（下丘脑PRL受体促进DA释放） GnRH：促进PRL分泌（通

4、过LH） 雌激素：促进垂体PRL合成与释放（抑制PIF） 孕激素：促进PRL分泌（通过GnRH） 甲状腺激素：抑制PRL分泌（垂体） 糖皮质激素：抑制PRL合成（干扰蛋白合成）,14,.,内容提要,背景知识概述 泌乳素的调节 高泌乳素血症的病因 不同高泌乳素血症的处理,15,.,在正常成人中发病率为0.4 在育龄妇女中为9-17 单纯闭经患者中发病率9 单纯泌乳患者中发病率25 闭经泌乳患者中为70 有性功能减退和不育的男性患者中为5,高泌乳素症流行病学,16,.,高泌乳素血症病因,药物性,生理性,特发性,病理性,17,.,生理性原因,日常活动：体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应

5、激、性交； 各种生理现象：卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期； 特点：升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理症状。,18,.,病理性原因（一）,下丘脑疾病 颅底肿瘤 侵润性疾病 颅脑损伤 放射性损伤 垂体疾病 垂体瘤 其他肿瘤 空泡蝶鞍综合征 手术或外伤 侵润性疾病,19,.,垂体PRL腺瘤 临床上病理性高PRL血症最常见的原因 分为微腺瘤（10mm）和大腺瘤10mm）,20,.,病理性原因（二）,原发性甲状腺功能减退 慢性系统疾病 慢性肾功能衰竭 肝硬化、肝性脑病 风湿病 神经源性疾病 乳腺、胸壁损伤，带状疱疹 躯体精神应激 特发性高PRL血症,21

6、,.,药物性原因,作用机制：拮抗下丘脑PIF（DA）、增强PRF、直接影响PRL细胞，PRL水平多100 g/L 药物种类： 雌激素或口服避孕药物 多巴胺受体拮抗剂：氯丙嗪、奋乃静、灭吐灵、氟哌啶醇等 抗高血压药物：利血平、维拉帕米、ACEI等 H2 受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁等 中草药：六味地黄丸等 其他：异烟肼，达那唑等,22,.,特发性,23,.,内容提要,背景知识概述 泌乳素的调节 高泌乳素血症的病因 不同高泌乳素血症的处理,24,.,正 确诊 断,病史采集 月经史 生育史 分娩史 手术史 服药史 采血时状态,临床症状及体征 月经失调 溢乳 头痛，视力下降、视野缺损（肿瘤压迫症状）

7、 低雌激素表现 实验室检查 测定泌乳素水平,25,.,临床表现,激素过度分泌症状 PRL分泌过度 月经紊乱及不育：80%以上 低雌激素状态：生殖器萎缩、性欲低下、骨质疏松 溢乳：70-98% 多毛：40% GH：巨人症、肢端肥大 ACTH：皮质醇增多症 TSH：甲减,肿瘤压迫症状 压迫周围组织：头疼 压迫视交叉、视神经：视力障碍、视野缺损 压迫下丘脑：肥胖、嗜睡、食欲异常,26,.,实验室检查,血PRL水平 10-14AM取血：25ng/ml（3倍以下需查两次） 血LH、FSH水平：正常或 其他内分泌功能腺检查（甲状腺、肾上腺、血GH）,27,.,动态功能检查,兴奋试验 TRH试验：TRH50

8、0ug静注，15分钟后，正常妇女PRL升高1-2倍，垂体瘤下降； 胃复安试验：胃复安10mg肌注或口服，正常人峰值升高3倍以上，垂体瘤升高不足3倍 抑制试验 溴隐亭试验：口服溴隐亭2.5mg，正常人或者功能性者PRL抑制率50%,垂体瘤者抑制率50%,28,.,辅助检查,影像学检查 PRL100ng/ml，须行CT或MRI检查 肿瘤1cm：微腺瘤 肿瘤1cm：巨腺瘤 视野检查 可估计垂体瘤的大小、扩展部位,29,.,治疗原则,治疗目标：控制高PRL血症、恢复月经和排卵、减少泌乳及改善症状。 是否需要治疗： 大腺瘤及伴有症状的微腺瘤都需要治疗； 仅有血PRL水平增高而无症状者可随访。 治疗方案选

9、择： 垂体腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，可首选多巴胺激动剂治疗； 对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。,30,.,溴隐亭,是第一个在临床应用的多巴胺受体激动剂 常用剂量为2.5-10.0 mg/d，分2-3次服用,溴隐亭化学结构,中华妇产科杂志.2009;44(9):712-8 J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:7780,31,.,溴隐亭,从小剂量开始，在几天内增加到治疗量 开始：每次1.25mg/日，一周后2.5mg/日 每月测定血PRL一次，据结果调整剂量 达到疗效后可分次减量到维持量，一次减少原剂量1/3-1/

10、2，直到最小维持剂量 最大量10mg/每天,32,.,溴隐亭,可使70%90%的患者获得较好疗效； 使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化； 停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现，需要长期治疗； 仅少数病例在长期治疗后达到临床治愈。,33,.,溴隐亭副反应,主要不良反应：恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘等 严重不良反应：体位性低血压，意识丧失等 长期不良反应：剂量30mg/d时，可能发生腹膜后纤维化,中华妇产科杂志.2009;44(9):712-8,34,.,新的治疗药物-克瑞帕,成分：甲磺酸-二氢麦角隐亭 天然麦角碱的氢化衍生物，不同于溴隐亭，

11、在C9-C10处发生氢化，并且C2位置缺溴,Gynecol Endocrinol. 1993 Jun;7(2):129-33. Acta Neurol Scand 2003: 107: 34955,35,.,药物治疗随诊,多巴胺激动剂治疗都是可逆性的，需长期用药维持治疗 血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变 治疗36个月微腺瘤患者可开始减量，大腺瘤患者肿瘤明显缩小，PRL正常后可开始减量。 减量应缓慢，通常每次减1.25mg，用最小维持剂量治疗。 每年随诊至少2次确认血PRL正常。 对小剂量维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍

12、需长期用药。,36,.,溴隐亭对发育中胎儿的影响,基本原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内 建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕 当妊娠是治疗的主要目的时，应使用溴隐亭,37,.,妊娠对PRL瘤大小的影响,雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生 妊娠过程中垂体的体积逐渐上升,38,.,妊娠管理建议,对于有生育要求的女性基本上选用溴隐亭 服溴隐亭过程中发现妊娠，无必要行治疗性流产，可在确定妊娠后终止溴隐亭的使用 周期性复查PRL没有益处 视野检测和扫描只适用于有症状的患者 对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗无反应者，应手术治疗或早期结束妊娠,39,.,手术治疗适应证,溴隐亭等药物治疗效果欠佳者 不能耐受或拒绝药物治疗者 合并精神症状的垂体瘤患者，药物治疗会加重精神症状 伴有神经系统症状体征垂体卒中患者 存在神经系统功能障碍表现的囊性大腺瘤患者,40,.,手术治疗副作用,尿崩症（一过性） 脑脊液鼻漏 垂体功能低下,41,.,放射治疗,适应证 药物治疗无效，外科手术未治愈者； 恶性泌乳素腺瘤（极其少见） 不良反应严重 垂体功能低下 损伤视